Позалікарняна пневмонія у ДОРОСЛИХ:
ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА
XII. Чи не дозволяється (повільно дозволяється) пневмонія
У більшості хворих позалікарняної пневмонією під кінець 3-5 днів після початку потенційно ефективної антибактеріальної терапії нормалізується температура тіла і регресують інші клінічні прояви захворювання. При цьому рентгенологічне одужання, як правило, відстає від клінічного. У тих же випадках, коли на тлі поліпшення клінічної картини під кінець 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу очагово-інфільтративних змін в легенях, слід говорити про які не призводили (повільно дозволяється) або затяжний пневмонії.
У подібній клінічній ситуації слід, перш за все, встановити можливі фактори ризику затяжного перебігу захворювання: а) вік старше 55 років; б) хронічний алкоголізм; в) наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів (хронічна обструктивна хвороба легень, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та ін.); г) важкий перебіг пневмонії; д) многодолевая поширеність пневмонической інфільтрації; е) вірулентні збудники захворювання (L.pneumophila, S.aureus. грамнегативні ентеробактерії); ж) куріння; з) клінічна неефективність проведеної терапії (зберігаються лейкоцитоз і лихоманка); і) вторинна бактеріємія.
В ряду можливих причин повільного дозволу пневмонії може бути придбана збудником захворювання антибіотикорезистентності. У зв'язку з цим слід брати до уваги відомі фактори ризику резистентності провідних збудників захворювання. Так, наприклад, факторами ризику антибіотикорезистентності S.pneumoniae є: вік> 65 років, терапія бета-лактамами протягом 3 міс. хронічний алкоголізм, імунодефіцитні захворювання / стану (включаючи прийом системних глюкокортикоїдів), множинні супутні захворювання внутрішніх органів.
Особлива увага повинна бути приділена правильності вибору емпіричної антибактеріальної терапії, режиму дозування та дотримання хворим лікарських рекомендацій. Необхідно бути впевненим в тому, що призначається антибіотик створить необхідну концентрацію у вогнищі інфекції, а значить повинні бути виключені «секвеструвати» фокуси інфекції (наприклад, емпієма плеври, абсцес легені, внеторакальние «відсіви»).
Виключне значення має диференціальна діагностика пневмонії затяжного перебігу з очагово-інфільтративним туберкульозом легень.
І, нарешті, слід мати на увазі широке коло неінфекційних захворювань, часом дуже нагадують пневмонію і створюють в зв'язку з цим відомі диференційно-діагностичні труднощі (табл. 11).
Таблиця 11. Неінфекційні причини вогнищево-інфільтративних змін в легенях
новоутворення- Первинний рак легені (особливо т.зв. пневмоническая форма бронхіолоальвеолярного раку)
- ендобронхіальние метастази
- аденома бронха
- лімфома
Тромбоемболія легеневої артерії та інфаркт легкого
иммунопатологические захворювання- Системні васкуліти
- вовчаковий пневмоніт
- Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
- Облітеруючий бронхіоліт з пневмонією
- Ідіопатичний легеневий фіброз
- еозинофільна пневмонія
- бронхоцентричний гранульоматоз
- Застійна серцева недостатність
- Лікарська (токсична) пневмопатія
- Аспірація стороннього тіла
- саркоїдоз
- Легеневий альвеолярний протеиноз
- липоидная пневмонія
- округлий ателектаз
Якщо фактори ризику повільного дозволу пневмонії присутні, і одночасно в перебіг захворювання спостерігається клінічне поліпшення, то доцільно через 4 тижні провести контрольне рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. Якщо ж клінічного поліпшення не відзначається, і (або) у пацієнта відсутні фактори ризику повільного дозволу пневмонії, то, безумовно, показано проведення в негайному порядку додаткового обстеження (комп'ютерна томографія органів грудної клітини, фибробронхоскопия і інші методи дослідження) - рис. 1.
Малюнок. 1 Принципова схема обстеження хворого з синдромом повільно дозволяється (затяжний) пневмонії