Фібриляція передсердь, діагностика, профілактика ускладнень, лікування

Попередня ↔ Наступна

Мінімальна обязательноеобследованіе

Відчуття хворого і історія розвитку хвороби:

Якими симптомами проявляється фібриляція передсердь (ФП)
Клінічний тип (перший епізод, пароксизмальна, завзятість або хронічна форма)
Початок першого симптоматичного пароксизму або дата виявлення ФП
Частота нападів, їх тривалість, сприятливі фактори і способи закінчення ФП
Реакція на будь-який фармакологічний агент, який призначався
Наявність будь-якого провокуючого захворювання серця або інших оборотних станів (наприклад, гіпертиреоз або вживання алкоголю)

ЕКГ
Рентгенограма грудної клітини
ехокардіографія
Дослідження крові на функцію щитовидної залози (Т3, Т4) і гіпофіза (ТТГ)

Додаткове обстеження (може знадобитися)

Здатність навантаження проба (велоергометрія, тредміл і т.п.)

Якщо адекватність контролю частоти скорочення шлуночків не встановлена (хронічна ФП)
Для провокації ФП, індукований фізичним навантаженням
Для виключення ішемії перед лікуванням пацієнтів препаратами 1C класу антіарітміков

Холтерівське (добове) моніторування ЕКГ або реєстрація події

Якщо діагноз типу аритмії не встановлено
Як засіб оцінки контролю частоти скорочень шлуночків при хронічній ФП

черезстравохідна ехокардіографія

Виявити тромб лівого передсердя (вушка лівого передсердя)
Для проведення кардіоверсії

електрофізіологічне дослідження

Пояснити механізм тахікардії з широкими QRS-комплексами
Виявити привертають аритмію, наприклад: тріпотіння передсердь або пароксизмальную наджелудочковую тахікардію, для її лікування (радіочастотної абляції)

На початку потрібно визначити індивідуальний ризик інсульту:

Atrial Fibrillation Investigators (1) **

Вік 65 років і старше
Гіпертензія в анамнезі
ІХС
діабет

Вік молодше 65 років
Відсутність ознак високого ризику

American College of Chest Physicians (2)

Вік старше 75 років
Гіпертензія в анамнезі
Дисфункція ЛШ ***
Більше 1 фактора середнього ризику

Вік 65 - 75 років
діабет
ІХС
тиреотоксикоз

Вік молодше 65 років
Відсутність факторів ризику

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (3)

Жінки старше 75 років
Систолічний АТ понад 160 мм рт. ст.
Дисфункція ЛШ **

Гіпертензія в анамнезі
Відсутність ознак високого ризику

Відсутність ознак високого ризику
Відсутність гіпертензії в анамнезі

* Хворі з ФП і тромбоемболії (інсультами) в анамнезі мають високий ризик інсульту, і їм показані антикоагулянти для вторинної профілактики в кожному випадку.
** Немає відмінностей пацієнтів високого ризику від середнього.
*** Дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) має на увазі аномалію рухливості стінок міокарда, виявлену при ехокардіографії, зниження фракції викиду або ознаки серцевої недостатності.

Cardiac failure: 1 pt - наявність серцевої недостатності - 1 бал,

Hypertension: 1 pt - наявність артеріальної гіпертензії - 1 бал,

Age> 75 yrs 1 pt - вік старше 75 років - 1 бал,

Diabetes: 1 pt - наявність цукрового діабету - 1 бал,

Stroke / TIA: 2 pts - наявність інсультів / транзиторних ішемічних атак (мікроінсульт, динамічне порушення мозкового кровообігу) - 2 бали.

Отримані бали підсумовуються і виходить число індивідуального ризику.

Тактика вибору засоби профілактики.

Існування тромбів в передсерді при ПП ЕхоКГ

* Фактори ризику тромбоемболій: серцева недостатність, фракція викиду менше 35%, гіпертензія в анамнезі.

За шкалою CHADS2:
0 балів - медикаментозна профілактика не обов'язкова,
> 1 бала - або аспірин 300 мг / сут, або пероральніантикоагулянти (якщо не протипоказані) з підтриманням МНО 2,0 - 3,0,
> 3 балів - пероральніантикоагулянти (якщо не протипоказані) з підтриманням МНО 2,0 - 3,0.

Найбільш вивчений пероральний антикоагулянт - ВАРФАРИН. Його застосування можливе ТІЛЬКИ за призначенням і під контролем лікаря. Під час його застосування необхідно щотижня контролювати МНО або протромбіновий індекс (показники згортання крові).
Самостійний і безконтрольний прийом варфарину - НЕБЕЗПЕЧНИЙ!

Якщо (за наведеними вище таблицями) Вам показаний прийом варфарину (пероральний антикоагулянт) - зверніться, будь ласка, до Вашого кардіолога.

Тривалість профілактики інсульту.

1. Якщо напад аритмії триває / тривав менше 48 годин, то користь від антикоагулянтної терапії не встановлена, тобто її можна не проводити.

2. Якщо напад фібриляції передсердь триває більше 48 годин, то:

2.1. При наявності зниженого тиску і / або посилення набряків і задишки і / або виникнення болів - починають застосування антикоагулянтів і проводять екстрене відновлення нормального ритму. Після відновлення ритму продовжують застосування варфарину протягом 4 тижнів.

2.2. При нормальній переносимості наявності фібриляції передсердь:

А. Зважити ставлення шкоду / користь необхідності відновлення ритму або збереження фібриляції передсердь у хронічному варіанті. За даними нещодавно завершилися досліджень (PIAF, AFFIRM, RACE і STAF) доведено, що немає переваг в смертності та якості життя частого відновлення нормального (синусового) ритму і його утримання перед хронічної (постійної) формою фібриляції передсердь.

Б. При вирішенні відновлювати синусовий ритм, антикоагулянти (варфарин) застосовуються 3 тижні ДО і 4 тижні після процедури відновлення ритму БЕЗ ПЕРЕРВИ з підтриманням МНО 2,0 - 3,0 (протромбінового індексу 45 - 65%).

В. При вирішенні відновлювати синусовий ритм, натомість 3 тижнях застосування антикоагулянтів ДО відновлення ритму, можна виконати черезстравохідну ехокардіографію. Якщо під час її не буде виявлено внутрішньосерцевої тромбу і / або феномена спонтанного ехоконтрастірованія, то відновлювати ритм можна відразу ж. Якщо під час черезстравохідної ехокардіографії буде виявлено тромб і / або феномен спонтанного ехоконтрастірованія, то ПЕРЕД відновленням ритму потрібні 3 тижні застосування варфарину. В подальшому в обох випадках необхідні 4 тижні прийому варфарину.

Г. При вирішенні залишити фибрилляцию передсердь в хронічній формі - див. П. 3.

3. При хронічній фібриляції передсердь варфарин застосовується постійно (якщо немає протипоказань).

Припинення нападу фібриляції передсердь.

Нагадую про необхідність дотримання правил призначення антикоагулянтів для профілактики інсультів.

Тактика купірування нападу залежить від двох чинників:

Тривалість нападу до 7 днів або більше 7 днів.
Наявність захворювання серця:

Серцева недостатність,
Ішемічна хвороба серця (атеросклероз, стенокардія, інфаркт міокарда),
Артеріальна гіпертензія з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка.

При тривалості нападу фібриляції передсердь менше 7 днів найбільш ефективні (перераховані в порядку значимості):

Пропафенон (ритмонорм і Пропанорм),
Аміодарон (продається в аптеках під назвами кордарон, Кардіодарон),
Електрична кардіоверсія (дефібриляція).

Пропафенон є препаратом для купірування нападу за принципом «таблетка в кишені». Тобто його потрібно носити з собою і при виникненні нападу фібриляції передсердь приймати максимально швидко всередину 600 мг пропафенону (4 таблетки). Чим раніше від початку нападу буде прийнятий пропафенон, тим більше шансів на відновлення нормального ритму, і тим рідше будуть розвиватися напади в подальшому.

Важливо! Перший прийом пропафенону з метою припинення нападу фібриляції передсердь повинен проводитися під контролем лікаря, тому що можливе зниження артеріального тиску. Пропафенон протипоказаний при наявності захворювань серця, перерахованих вище.

При тривалості нападу фібриляції передсердь більше 7 днів найбільш ефективні (перераховані в порядку значимості):

Електрична кардіоверсія (дефібриляція),
Аміодарон (продається в аптеках під назвами кордарон, Кардіодарон).

Т.ч. вибір препарату / впливу для припинення нападу можна представити в таблиці:

Наявність захворювання серця

Профілактика нападів фібриляції передсердь.

Основні зусилля в профілактиці наступних нападів фібриляції передсердь слід направити на лікування основного (що є причиною) захворювання. Це можуть бути:

Гострі причини (в таких випадках, успішне лікування основного захворювання може усунути аритмію):

вживання алкоголю ( "синдром святкового серця"),
операції,
удар електричного струму,
гострий інфаркт міокарда,
перикардит,
міокардит,
легенева емболія або інші легеневі хвороби,
ФП може провокуватися інший надшлуночкової тахікардією (WPW-синдромом, або AV вузловий реципрокной тахікардією). Лікування первинної аритмії зменшує частоту рецидивів ФП.

Захворювання серця:

Придбаний порок серця (ураження клапанів серця),
Хвороба коронарних артерій (ІХС: атеросклероз, стенокардія, інфаркт),
Гіпертензія, особливо з гіпертрофією лівого шлуночка,
Гіпертрофічна або дилатаційна кардіоміопатія,
Вроджена вада серця (в першу чергу - дефект міжпередсердної перегородки у дорослих),
Захворювання синусового вузла (синдром слабкості синусового вузла),
Предвозбужденія шлуночків (WPW і синдром укороченого PQ) і надшлуночкова тахікардія,
Рестриктивні кардіоміопатії (амілоїдоз, гемохроматоз і ендоміокардіальний фіброз),
Пухлини серця,
Констриктивному перикардит,
Пролапс мітрального клапана навіть без мітральної регургітації,
Легеневе серце,
Ідіопатична дилатація правого передсердя

Неврогенні причини:

Підвищена активність блукаючого нерва (вагуса). Ознаки вагусной ФП: 1) поширеність приблизно в 4 рази вище у чоловіків, ніж у жінок; 2) вік початку - близько 40 - 50 років; 3) часто пов'язана з одиночної ФП, тобто без явної причини; 4) є невелика тенденція прогресувати в вперту ФП; 5) виникає вночі, під час відпочинку, після їди або прийому алкоголю; 6) попередня прогресуюча брадикардія. Оскільки частота скорочення шлуночків відносно невелика протягом нападу ФП, більшість пацієнтів скаржиться на перебої в роботі серця, а не на задишку, нездужання або непритомність. Важливо, що і бета-адреноблокатори, і серцеві глікозиди можуть збільшити частоту виникнення вагусной ФП.
Підвищена симпатична активність. Вік початку адренергической ФП у хворих - зазвичай близько 50 років; як правило, захворювання серця не виявляється. Адренергічна ФП має такі особливості: 1) більш низька зустрічальність, ніж у вагусной ФП; 2) початок аритмії переважно протягом денного часу; 3) провокується фізичним навантаженням або емоційним напруженням; 4) часто супроводжує поліурія (рясне сечовипускання); 5) початок зазвичай пов'язане зі специфічною частотою синусового ритму для даного пацієнта; 6) відсутність відмінностей у хворих різної статі. На відміну від вагусной ФП, бета-блокатори є засобом вибору для ФП адренергического типу.

Приблизно в 25% випадків встановити причину фібриляції передсердь не вдається.

Звертаю особливу увагу на вплив на 4 види причин:

Тактика при хронічній фібриляції передсердь.

Нагадую про необхідність дотримання правил призначення антикоагулянтів для профілактики інсультів.

При хронічній фібриляції передсердь антикоагулянти (варфарин) приймаються постійно.

При хронічній ФП часто потрібно медикаментозний контроль частоти скорочень серця (шлуночків). Ритм вважають контрольованим, коли частота скорочень шлуночків (краще по ЕКГ) знаходиться в межах 60-80 ударів в хвилину в спокої, і 90-115 при помірному навантаженні.

Для уражень пульсу застосовують:

Бета-блокатори (атенолол, метопролол). Ці препарати залежать від дози, тобто зменшуючи дозу, буде збільшуватися частота скорочень шлуночків серця, а, збільшуючи - зменшаться. Потрібно підібрати оптимальну дозу.
Бета-блокатори + дигоксин. Така комбінація застосовується при недостатності дії одних бета-блокаторів.
Бета-блокатори + аміодарон. Така комбінація застосовується при недостатності дії інших комбінацій.
Чи не дигідропіридинові кальцієві блокатори (верапаміл, дилтіазем). Їх не можна застосовувати одночасно з бета-блокаторами.
Чи не дигідропіридинові кальцієві блокатори (верапаміл, дилтіазем) + дигоксин.

При неефективності всіх медикаментозних заходів і виключення тиреотоксикозу (включаючи прихований) показана радіочастотна деструкція АВ з'єднання з імплантацією кардіостимулятора. Це робиться для запобігання розвитку тахіобусловленной недостатності кровообігу і кардиомегалии (т.зв. тахіобусловленной кардіоміопатії).

Немедикаментозне лікування фібриляції передсердь.

Викладаю цю інформацію виключно тому, що, на жаль, навіть не всі лікарі знають про існування таких методик.

Тобто в ряді випадків зацікавлений хворий може підказати лікаря шлях до лікування.

1. Електрокадіостімуляція. При виникненні нападів ФП на тлі брадикардії (синдром тахі-Брад), при бади (рідкісний пульс) варіанті хронічної форми ФП необхідна імплантація електрокардіостимулятора. При пароксизмальній формі ФП (напади) постановка двокамерного кардіостимулятора значимо зменшує число і тривалість нападів.

2. Радіочастотна катетерная аблация:

2.1. Аблація гирла легеневих вен. Найбільш ефективна (до 70%) на сьогоднішній день методика лікування пароксизмальної ФП. Для рекомендації для широкого загалу хворих ФП вивчена мало.

2.2. «Лабіринт» і / або «Коридор». Лінійні впливу в правому передсерді, для створення тільки одне шляху проходження імпульсу. Ефективність близько 50%. Сама методика ще не досить добре вивчена.

2.3. Аблація ектопічного вогнища. Пошук і знищення радіочастотним впливом патологічного вогнища в передсердях. Ефективність нижче 50%. Сама методика ще не досить добре вивчена.

2.4. Аблація АВ з'єднання з імплантацією ЕКС. Операція вибору при не контролюється медикаментозно частоті скорочень шлуночків при хронічній ФП. При пароксизмальній (напади) формі ФП - операція не виправдана.

3. Передсердний імплантованого дефібрилятора серця. Імплантація такого пристрою дозволяє купірувати напад відразу при його виникненні. При цьому напади в подальшому теж виникають рідше. Істотний недолік методики - дорожнеча пристрою. Сама методика ще не досить добре вивчена.

4. Хірургія на відкритому серці. Через великий ризик операції на відкритому серці для лікування виключно ФП не виправдані. При необхідності такого втручання з інших причин, можливо одночасний вплив на ФП в ході операції.

Частий пульс. Коли це буває? - причини частого пульсу (серцебиття) у дорослих і дітей
Аритмії. Почастішання і уражень пульсу - чому проявляються, особливо при учащении і уповільнені пульсу
Непритомність і втрата свідомості. Що робити? - реанімаційні заходи
ІХС - ішемічна хвороба серця
Електрокардіостимулятори - що повинен знати хворий про кардіостимулятори
Профілактика захворювань серця і судин. Атеросклероз. Гіпертензія - рекомендації американської асоціації, профілактика гіпертензії, коли є гіпертензія, фактори ризику та тактика лікування, препарати, профілактика атеросклерозу, статини
Всі популярні статті в кардіології

У нас також читають:

Фібриляція передсердь, діагностика, профілактика ускладнень, лікування

Схожі статті