Пошук причин непритомності
Вам необхідно визначити:
- чи був це непритомність або судоми;
- ймовірну причину непритомності, грунтуючись на оцінці клінічних даних і ЕКГ;
- чи потребує пацієнт в госпіталізації.
Чи був це непритомність або судоми?
Для проведення диференціальної діагностики між вазовагальние синкопальним станом, кардіальним синкопальним станом (напад Морганьї-Адамс-Стокса) і судомами необхідно ретельно зібрати анамнез у пацієнта і будь-яких очевидців подій. Не забувайте, що мимовільні рухи (включаючи тоніко-клонічні судоми через 30 секунд після зупинки серця) часто зустрічаються при непритомності і не обов'язково вказують на епілепсію.
На що слід звернути увагу при зборі анамнезу?
Фонові стану:
• Будь-який схожий напад в анамнезі.
• Важка черепно-мозкова травма в анамнезі (наприклад, з переломом кісток черепа або втратою свідомості).
• Родова травма, фебрильні судоми в дитинстві, менінгіт або енцефаліт.
• Епілепсія у найближчих родичів.
• Захворювання серця (? В анамнезі інфаркт міокарда, гіпертрофічна або дилатаційна кардіоміопатія, подовжений інтервал QT [ризик розвитку шлуночкової тахікардії]).
• Прийом лікарських препаратів.
• Зловживання алкоголем або наркоманія.
• Безсоння.
До нападу.
- Продромальний симптоми: спостерігалися симптоми з боку серцево-судинної системи (наприклад, запаморочення, серцебиття, біль у грудях) або вогнищева неврологічна симптоматика (аура)?
- Умови виникнення нападу, наприклад, фізичне навантаження, положення стоячи, сидячи або лежачи, уві сні.
- Остання дія перед втратою свідомості (наприклад, кашель, сечовипускання або поворот голови).
Приступ.
- Чи була якась вогнищева неврологічна симптоматика на початку нападу: тривалий поворот голови, або відхилення очних яблук, або односторонні посмикування кінцівок?
- Чи був крик? Може спостерігатися в тонической фазі судом.
- лительного втрати свідомості.
- опутствующіе приступу прикус мови, мимовільне сечовипускання або травма.
- Зміна кольору обличчя (блідість часто спостерігається при непритомності, рідко - при судомах).
- Патологічний пульс (можна оцінити за достовірними свідченнями свідків).
На що необхідно звернути увагу при обстеженні.
- Рівень свідомості (повністю чи орієнтований пацієнт).
- Пульс, артеріальний тиск, температура тіла, частота дихання, сатурація.
- Систолічний АТ сидячи, лежачи і через 2 хв після вставання (зниження артеріального тиску більш ніж на 20 мм рт. Ст. Є патологією; наявність супутньої симптоматики).
- Пульс на артеріях (оцініть наявність шумів на магістральних артеріях і симетричність пульсу).
- Набухання шийних вен (при наявності підвищеного тиску в яремних венах виключіть ТЕЛА, легеневу гіпертензію і тампонаду серця).
- Серцеві шуми (аортальнийстеноз і гіпертрофічна кардіоміопатія можуть викликати синкопальний стан при навантаженні; міксома передсердь може протікати під маскою мітрального стенозу).
- Рухливість шиї (чи викликають руху шиєю переднепритомний стан? Чи спостерігається ригідність м'язів потилиці?).
- Вогнищева неврологічна симптоматика: як мінімум, оцініть поля зору, силу кінцівок, сухожильні і підошовні рефлекси.
- Очне дно (наявність крововиливів або набряку диска зорового нерва).
Показання до госпіталізації при непритомності
Пацієнти з вазовагальние або ситуаційним синкопальним станом не потребують госпіталізації. Більшість інших пацієнтів з непритомністю повинні бути госпіталізовані для спостереження, щонайменше, на період 12-24 ч.
Показаннями для обов'язкової госпіталізації є непритомність і:
• Інфаркт міокарда або кардіоміопатія в анамнезі (? Шлуночковатахікардія).
• Болі в грудній клітці (? Гострий інфаркт міокарда або розшарування аорти).
• Раптова головний біль (? Субарахноїдальний крововилив).
• Набухання шийних вен (? ТЕЛА, легенева гіпертензія або тампонада серця).
• Ознаки вираженого ураження клапанного апарату серця (? Аортальнийстеноз, міксома передсердь).
• Ознаки застійної серцевої недостатності (? Шлуночковатахікардія).
• Патологічна ЕКГ.
Госпіталізація часто показана при:
• раптової втрати свідомості з травмою або приступом серцебиття; або втрати свідомості при фізичному навантаженні.
• Прийомі лікарських препаратів, що впливають на тривалість інтервалу QT (хінідин, дизопірамід, прокаїнамід, аміодарон, соталол).
• Вираженої ортостатичної гіпотензії (зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 20 мм рт. Ст. У положенні стоячи).
• Віці пацієнта старше 70 років.
Показання до госпіталізації в кардіологічне відділення та ЕКГ-моніторування:
• Пацієнти з ЕКГ-ознаками порушення провідності, але без абсолютних показань до проведення тимчасової кардіостимуляції: синусова брадикардія <50 в 1 мин, не связанная с приемом р-блокаторов; остановка синусового узла на 2—3 с; двухпучковая или трехпучковая блокада.
• Пацієнти з ризиком шлуночкової тахікардії: інфаркт міокарда в анамнезі, кардіоміопатія, подовжений інтервал QT.
Показання до тимчасової кардіостимуляції.
• АВ-блокада II або III (повна) ступеня.
• Зупинка синусового вузла> 3 с.
• Синусова брадикардія <40 в 1 мин, не купируемая введением атропина.
• Порушення функції постійного водія ритму.
Передбачається органічна причина синкопальні стани.
• Організуйте проведення відповідних досліджень, щоб підтвердити або спростувати ваш попередній діагноз (наприклад, ехокардіографія [аортальнийстеноз], вентиляційно-перфузійні сканування легень [ТЕЛА]).
• Якщо результати досліджень є сумнівними або негативними, подальше ведення таке ж, як і при синкопальном стані неясною природи.
Синкопальное стан невідомої причини:
• У пацієнтів старше 60 років при невідомих причин непритомності необхідно виключити гіперчутливість каротидного синуса.
• Необхідно порадити пацієнтам з синкопе неясною природи не керувати транспортним засобом до з'ясування причини непритомності і її усунення.