анатомічні передумови
Пошкодження зовнішніх бічних зв'язок гомілковостопного суглоба відносяться до найпоширеніших травм. У ді-агностики і лікуванні слід прагнути до диференційований-ному підходу.
Зв'язки в області зовнішньої кісточки представляють со-бій стабілізаційну систему гомілковостопного суглоба. Пе-редняя Таран-Малогомілкова зв'язка запобігає скільки-ються переднього відділу таранної кістки. Таран-п'яткова - інверсію і аддукцію п'яткової кістки, задня Таран-мало-гомілкова - ковзання в задній частині.
Дельтовидная зв'язка, що складається з двох шарів, найбільш потужна зв'язка суглоба, запобігає абдукції і Еверс гомілковостопного суглоба. Крім того, вона попереджає Евер-сню \ пронацию і також переднє ковзання таранної кістки
механізм травми
Пошкодження зв'язкового апарату в області зовнішньої кісточки виникають головним чином при підошовної СГІ баніі і інверсії. Наслідком є тракцнонние пошкодження таранної кістки з латеральної сторони, а також компресійні пошкодження її з медіальної сторони і в області внутрішньої кісточки. При згинанні відбувається напруження передньої Таран-малогомілкової зв'язки і тільки потім виникає натяг п'яткової-малогомілкової. При травмі спочатку розривається передня лате-ральная капсула суглоба. потім - п'яткової-малоберцовая зв'язка в комбінації з передньої Таран-малогомілкової (20-25%) і (рідко) задня Таран-Малогомілкова зв'язка.
Ізольований розрив п'яткової-малогомілкової зв'язки практично неможливий. При додатковому обертанні крім розриву передньої Таран-малогомілкової, п'яткової-малогомілкової і задньої Таран-малогомілкової зв'язок може воз-никнути розрив вентрального синдесмоза. Супутніми травмами, крім того, можуть бути остеохондральних фрагменти-ти таранної кістки, компресія хряща тибіальних поверхно-сти суглоба, вивих сухожилля малогомілкової м'язи.
діагностика
Основою для діагностики є дані зіставлення результатів клінічного і рентгенологічного обследова-ня. Перед початком обстеження гомілковостопного суглоба НЕ-обходимо обстежити неушкоджену сторону. Після цього травмовану ногу з суглобом, зігнутим під кутом 90 °, ус-новлюють на стегно лікаря. Таким чином можуть бути обсле-довай все структури зв'язок в області зовнішньої кісточки, а також передній сіндесмоздельтовідная зв'язка.
Артрографія гомілковостопного суглоба виконують тільки при розходженні між результатами клінічного обсле-нання і даними рентгенографії. При розривах зв'язок контрастне речовина проникає в місця розривів. При на-явності розриву переднього синдесмоза з одночасним по-врежденіем межкостной мембрани контрастну речовину проникає проксимально.
За допомогою ядерно-магнітного томографії можна прове-сти діагностику як ушкоджень зв'язок, так і, перш за все, пошкоджень хряща. Интраоперационно можна судити про мас-штабах травми і можливих додаткових пошкодженнях.
Класифікація
Класифікація свіжих ушкоджень зв'язок зовнішньої кісточки:
1-й ступінь - розрив капсули суглоба і розрив передньої Таран-малогомілкової зв'язки;
2-й ступінь - частковий розрив передньої Таран-малогомілкової і п'яткової-малогомілкової зв'язок;
3-й ступінь - повний розрив і відрив передньої Таран-малогомілкової і п'яткової-малогомілкової зв'язок.
Нахил таранної кістки більш 200 в більшості випадків відповідає пошкодження 3-го ступеня, нахил більше 30 0 свідчить про повну нестабільності з розривом всіх трьох зовнішніх зв'язок.
Па основі зіставлення результатів клінічного об-слідування і даних рентгенографії визначають масштаб травми і призначають диференційовану терапію. Лікування узгоджується з індивідуальними потребами (професія, вид спорту, біологічний вік і т д).
консервативне лікування
Пошкодження зв'язок всіх трьох ступенів у спортсменів-любителів підлягають консервативному раннього функцио-нальному лікуванню. При пошкодженнях 1-2-го ступеня реко-мендується локальна кріотерапія, еластичний бандаж, ви-сокое положення кінцівки, щадний режим. При повреж-дениях 3-го ступеня рекомендують локальну кріотерапію, короткочасну іммобілізацію.
оперативне лікування
Оперативне втручання при пошкодженні 2-3-й сте-пені не гарантує кращий результат. До перевагою оперативного втручання відносять адаптацію решт зв-ки, видалення гематоми, обстеження і хірургічну обра-лення суглоба. лікування додаткових ушкоджень. 11едо-статки операції є більш тривала реабі-літація і більш тривалий відрив від роботи або спорту, при-близно в 10 разів більша вартість у порівнянні з ран-ним функціональним лікуванням. утворення рубців і гра-нулем, ослаблення п. п'п1ап5.
Для операції застосовують поздовжній розріз по ходу на-ружной щиколотки, оберігаючи поверхневий малоберцовип нерв, при необхідності можна продовжити розріз для плас-тики зв'язкового апарату. Альтернатива - косий розріз в пе-редней і нижній групі зв'язок. Крім ушкоджень свя-зок під час операції необхідно обстежити стан хряща.
Для адаптації решт зв'язок застосовують прості або П-подібні шви, відновлюють з'єднання зв'язок з кос-ма, якщо є відрив зв'язки, закріплюють їх в просвердлених отворах.
При ревізії п'яткової-малогомілкової зв'язки необхідно знайти місце її розриву. Іноді ця зв'язка рветься в місці сво-його з'єднання з кісткою. У цьому випадку вона повинна бути обстежена і під сухожиллям малогомілкової м'язи зафіксована. Зшивають при нейтральному положенні сто-пи, дренують рану по Редон, вшивають і накладають рас-перетин гіпс.
Гіпсова пов'язка знімається після видалення швів. Потім 6 тижнів застосовують шину і спортивний черевик. Альтернатива - спеціальне взуття. Заборона на заняття спортом, за исключе-ням плавання і велосипедного спорту, ще на 4 тижні.