Пізня шкірна порфірія є найбільш поширеною формою порфірії. Це найбільш часта форма хвороби зі спадковою схильністю, для реалізації якої потрібні додаткові токсичні фактори зовнішнього середовища. У статті висвітлено питання етіології та патогенезу пізньої шкірної порфірії, представлені клінічні прояви даного захворювання. За сучасними поглядами, цей різновид порфірії є багатофакторним захворюванням, обумовленим латентним або маніфестним пошкодженням печінки з подальшим порушенням порфіринового обміну. У патогенезі мають значення різноманітні екзогенні та ендогенні фактори. У статті наведено класифікацію клінічних проявів пізньої шкірної порфірії. Залежно від переважання ураження шкіри, внутрішніх органів або нервової системи, виділяють 4 клінічні форми пізньої шкірної порфірії: шкірну, шкірно-вісцеральний, шкірно-нервову і змішану. У 80% хворих спостерігаються атипові форми: склеродермоподобная, виразково-некротична і меланодерміческая. Діагностика різних форм спадкових ерітропоетіческіх і печінкових Порфирій грунтується на характерних лабораторних даних та зміни шкіри. У статті висвітлено основні діагностичні критерії пізньої шкірної порфірії, наведені патогномонічні симптоми. Представлений клінічний випадок демонструє діагностику пізньої шкірної порфірії у пацієнтки з ВІЛ-інфекцією.
Ключові слова: пізня шкірна порфірія, багатофакторне захворювання, ВІЛ-інфекція, порфірини.
Porphyria cutanea tarda + Ufimtseva M.A. Kaneva E.V. Khudorozhkova N.P. Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia Porphyria cutanea tarda is the most prevalent subtype of porphyria and the most common inherited condition produced by additional exogenous factors. The paper reviews etiology and pathogenesis as well as clinical signs of porphyria cutanea tarda. Currently, this subtype of porphyria is considered as a multifactorial disorder which is resulted from the latent or manifest liver damage followed by porphyrin metabolism abnormalities. A variety of exogenous and endogenous factors contribute to the pathogenesis of this disease. The paper addresses the classification of clinical manifestations of porphyria cutanea tarda. It is classified by the prevalent site of lesion into cutaneous, cutaneous visceral, cutaneous nervous, and mixed subsets. 80% of these patients present with atypical forms, i.e. scleroderma-like, ulcero-necrotic, or melanoderma-like. Inherited erythropoietic and hepatic porphyrias are diagnosed by typical abnormalities in laboratory tests and skin manifestations. Major diagnostic criteria of porphyria cutanea tarda and pathognomonic symptoms are discussed. The clinical case illustrates the diagnosis of porphyria cutanea tarda in an HIV-positive woman.
Key words: HIV-positive patient, multifactorial disorder, HIV infection, porphyrins.
Визначення, епідеміологія
Пізня шкірна порфірія (ПКП) - найбільш поширена форма порфірії, обумовлена порушенням синтезу гемов печінки, що супроводжується підвищеним утворенням і виділенням уропорфіріна і копропорфіріна сечею і затримкою їх в шкірі [1].
Виявляється з частотою 0,5 випадку на 100 тис. Населення [1, 2]. Як правило, хворіють чоловіки у віці 40-50 років [2-4]. У той же час за минулі 10 років в 3 рази в порівнянні з 1970-ми роками збільшилася кількість жінок з ПКП [2].
ПКП - захворювання з хронічним рецидивуючим перебігом, чітко пов'язаним з сезонами року. Рецидиви хвороби у 90-95% хворих наступають в весняно-літній період [5].
Етіологія
Численні дослідження підтверджують, що порфірія рідко залежить від якоїсь однієї причини, але частіше є багатофакторним захворюванням і набір факторів ризику є індивідуальним для кожного пацієнта [6].
Виділяють 2 основних типи захворювання:
1) спадковий (аутосомно-домінантний), виявляється в дитячому віці в усіх поколіннях;
2) придбаний (спорадичний), при якому у всіх без винятку хворих має місце поєднана патологія внутрішніх органів:
а) стеатогепатит (алкогольної та / або вірусної етіології);
б) патологія серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, стенокардія, інфаркт міокарда в анамнезі);
в) патологія шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит алкогольної етіології);
г) патологія дихальної системи (хронічний обструктивний бронхіт), куріння;
д) цукровий діабет;
е) хронічні дерматози (діссеменірованная червоний вовчак, хронічна піодермія, екзема, псоріаз).
Провідним чинником в розвитку ПКП є вживання алкоголю. При наявності спадкової схильності навіть короткочасна інтоксикація здатна привести до швидкого прогресування специфічних порушень порфіринового обміну. У той же час при відсутності генетично детермінованих дефектів в системі ферментів поломка в метаболізмі порфиринов виникає після тривалої інтоксикації і обумовлена прямим токсичною дією [1, 4, 7]. Ще одним важливим тригерним фактором є наявність хронічної НСV-інфекції. Активно протікає хронічний гепатит С діагностують у 25-90% пацієнтів з ПКП в різних регіонах планети, в тому числі в Росії [8].
Серед страждають ПКП 66% жінок приймали естрогени (з цим, можливо, пов'язано збільшення числа хворих на порфірію жінок за останні 10 років), 13% досліджуваних були ВІЛ-інфіковані [7]. Деякі дослідження припускають участь ВІЛ-інфекції в пошкодженні окисної системи печінки, що призводить до порушення обміну порфірину і таким чином провокує розвиток порфірії [6, 9-12]. Діагноз важкої ПКП, особливо у молодих людей, повинен служити причиною негайного обстеження на ВІЛ [11].
Перевантаження залізом також часто пов'язана з цим захворюванням і, як вважають, грає певну роль в його патогенезі [3, 13]. Ще одним фактором розвитку порфірії є тривалий контакт з нафтопродуктами [8, 14, 15].
патогенез
Блокування або часткове зниження активності уропорфіріноген-III-декарбоксилази, яка бере участь в біосинтезі порфіринів, зі збільшенням активності печінкової синтетази сигма-аминолевулиновой кислоти призводить до збільшення рівня порфіринів (плазми, сечі, печінки, калу) з подальшою фотосенсибілізацією тканин [16, 17].
Класифікація
Залежно від переважання ураження шкіри, внутрішніх органів або нервової системи виділяють 4 клінічні форми пізньої шкірної порфірії: шкірну, шкірно-вісцеральний, шкірно-нервову і змішану.
Шкірна форма характеризується ізольованим ураженням шкіри при нормальних показниках печінкових проб (трансаминаза, білірубін, лужна фосфатаза).
Для шкірно-вісцеральної форми характерно поліорганне прояв захворювання. У розвитку патології провокуючим фактором служать перенесені захворювання печінки, в тому числі вірусний гепатит. Ураження печінки розвиваються через 1-2 роки на тлі шкірних проявів, що виявляється на УЗД (гепатомегалія).
Шкірно-нервова форма пізньої шкірної порфірії розвивається у переважної більшості пацієнтів на тлі черепно-мозкової травми (забій, струс). Супроводжується розвитком полиневритическому синдрому, який характеризується гіпестезією в області рук і обличчя, схудненням особи, кистей і плечового пояса зі зниженням м'язової сили. Одночасно розвиваються вегетативно-трофічні порушення (виражений гіпертрихоз в скронево-виличної області, дистрофічні зміни нігтьових пластин, передчасне старіння шкіри обличчя). Рідше зустрічається астено-вегетативний синдром з трофічними порушеннями.
Змішана форма пізньої шкірної порфірії розвивається у осіб з обтяженим анамнезом (вживання наркотиків, алкоголізм, туберкульоз легенів, сифіліс, малярія, бруцельоз). Характеризується швидким розвитком ураження нервової системи (полиневритический, астено-вегетативний синдром з вираженими трофічними порушеннями) і патологічними змінами печінки, які прогресують і завершуються формуванням цирозу печінки [2].
клініка
Клінічно ВКП характеризується появою на відкритих ділянках шкіри (тил кистей, обличчя, шия, вушні раковини), що зудять бульбашок величиною до 10 мм в діаметрі, наповнених прозорим вмістом [2]. Бульбашки швидко розкриваються з утворенням ерозій, які покриваються корками, іноді серозно-гнійного характеру. Відзначається легка ранимість шкіри при найменшій травмі [1].
Висипання зазвичай виникають після сонячного опромінення, внаслідок чого загострення захворювання спостерігаються влітку та восени при сонячній погоді. Поступово наростає меланоз відкритих ділянок шкіри, посилюються природні складки особи, з'являються зморшки, ознаки передчасного старіння шкіри. Хворі виглядають значно старшими за свої роки. Спостерігається фіолетово-коричневе забарвлення вік і кон'юнктиви. На місці колишніх бульбашок залишаються атрофічні поверхневі рубці.
ПКП властиві ураження печінки, порушення функцій шлунково-кишкового тракту, ожиріння. Зустрічаються різні ураження органу зору: кон'юнктивіт, розширення судин очного дна, помутніння рогівки, порушення сприйняття кольору [16, 18-20].
При лабораторних дослідженнях виявляється підвищення активності амінотрансфераз, гамма-глутамілтрансферази, гіпергамаглобулінемія, гіперпорфірінемія, гіперферремія. Патогномонічні збільшення концентрації уропорфіріна і копропорфіріна I і III фракцій [16, 20, 21].
Дане повідомлення являє собою особливий інтерес по ряду клінічних аспектів. По-перше, пацієнт - жіночої статі, що при даній патології зустрічається досить рідко. По-друге, не можна виключити те, що причиною розвитку ПКП, можливо, стали вживання героїну і наявність ВІЛ-інфекції в анамнезі, на підставі чого ми можемо віднести даний клінічний випадок до змішаної ПКП. HCV-інфекція, як найбільш часта причина ПКП, у пацієнтки відсутня і не приймає участі в патогенезі захворювання. Контакт з нафтопродуктами, прийом гормональних контрацептивів, перевантаження залізом, які також грають роль тригерних факторів у розвитку ПКП, пацієнтка заперечує. Сімейний анамнез по захворюваннях шкіри не обтяжений - не можна припускати спадковий характер захворювання. На жаль, серед інших лабораторних та інструментальних досліджень не проведено УЗД печінки. Отже, ми не можемо з абсолютною впевненістю заперечувати розвиток алкогольного стеатогепатиту, що сформувався раніше на тлі хронічної алкогольної інтоксикації, що також могло призвести до розвитку даної патології. Але, за даними досліджень кафедри профілактичної медицини і суспільної охорони здоров'я Медичного університету міста Техасу, 13% досліджуваних хворих зі змішаною ВКП мали ВІЛ, що ні заперечує наявності ВІЛ-інфекції в якості одного з головних факторів розвитку ПКП [11].
На даному етапі складно судити, які саме чинники мають ключове значення в розвитку захворювання, необхідно пам'ятати про його поліетіологічного характер. І, як у наведеному вище прикладі, поряд з іншими причинами, не можна забувати про роль ВІЛ-інфекції в патогенезі ПКП.
Огляд літератури присвячений ролі регуляторних Т-клітин в патогенезі псоріазу