Пієлонефрит - це інфекційне захворювання, при якому інфекція може потрапляти в нирки гематогенним (низхідним) або уриногенним (висхідним) шляхом. В результаті рясного кровопостачання нирок вони часто вражаються при різних станах, що супроводжуються септицемією. Найбільш часто збудниками є бактерії. Інфекції сечових шляхів зустрічаються досить часто, займаючи друге місце після інфекцій дихальних шляхів. Однак не при всіх інфекціях сечовивідних шляхів може розвинутися пієлонефрит, для його розвитку необхідний міхурово-сечовідний рефлюкс.
Поширеність пієлонефриту корелює з частотою різних обструкцій сечових шляхів. У дитинстві частіше хворіють хлопчики, тому що у них частіше зустрічаються різні аномалії будови сечовивідних шляхів. З пубертатного періоду до середніх років частіше хворіють жінки, що пов'язано з більш частими травмами сечівника і вагітністю. Після 40 років частіше хворіють чоловіки через розвиток різних захворювань передміхурової залози. Також сприятливими факторами є інструментальні обстеження і маніпуляції (наприклад, катетеризація і цистоскопія) та цукровий діабет.
Гострий пієлонефрит розвивається при інфікуванні піогенними мікроорганізмами. Починається захворювання з високою лихоманки, ознобу і болю в попереку. Дизурические прояви говорять про наявність також інфекції нижніх відділів сечовивідної системи. У сечі визначається легка протеїнурія (до 1 г / л), лейкоцитоз, лейкоцитарні (білі) циліндри і бактерії. Діагноз підтверджують бактеріологічним дослідженням. Наявність більш 100000 мікроорганізмів в 1 мл сечі є діагностичним. Гострий пієлонефрит зустрічається люди різного віку, проте, найбільш часто після початку статевого життя і під час вагітності.
Етіологія і патогенез. Інфікування нирок може відбуватися гематогенним (низхідним) або уриногенним (висхідним) шляхом. Гематогенний занос інфекції зустрічається досить рідко. Гематогенний занос може відбуватися при інфекційному ендокардиті або бактеріємії з інших джерел; спектр мікроорганізмів широкий, що включає бактерії, гриби і віруси.
Найчастіше пієлонефрит розвивається в результаті висхідного поширення інфекції, особливо при наявності рефлюксу з нижніх відділів сечовивідної системи. Найбільш часті збудники - це грам-негативні бактерії (Escherichia coli, Proteus і Enterobacter), що є нормальними мешканцями кишечника людини. При виникненні захворювання після катетеризації спектр мікроорганізмів може бути досить широким: Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa та ін. У дорослих жінок досить часто зустрічається асимптоматична бактеріурія (5%) (зазвичай Escherichia coli), а при вагітності цей відсоток збільшується до 20 %.
Сходження інфекції відбувається при наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, який має велике значення у дітей, але зустрічається і у дорослих. Бактерії поширюються з ниркової балії на канальці в результаті внутрипочечного рефлюксу. Рефлюкс з миски в канальці зустрічається досить часто, в більш ніж 60% нормальних нирок є рефлюкс хоча б в одному сосочке. Основними сприяють факторами є:
1. Коротка уретра у жінок;
2. Стаз сечі будь-якої етіології.
3. Структурні порушення сечового тракту, що призводять до стазу сечі або призводять до повідомлення з інфікованими місцями, наприклад фістули між сечовим трактом і кишечником, шкірою і піхвою.
4. Міхурно-сечовідний рефлюкс. У 50% дітей і підлітків з пієлонефритом виявляється це стан, який є спадковим в результаті порушення входження сечоводу в сечовий міхур.
5. Катетеризація сечового міхура.
6. Цукровий діабет
Морфологія. Гострий пієлонефрит може бути як дво-, так і одностороннім. Нирки збільшені в розмірах, в корі виявляються зони нагноєння (абсцеси) з жовтими радіальними смугами, присікати мозкову речовину. При гематогенному пієлонефриті невеликі абсцеси розташовуються хаотично, переважно у верхньому, а при уріногенний заметі інфекції - в нижньому полюсі нирки. Також може спостерігатися запалення чашок і мисок, що супроводжується накопиченням гною в просвіті мисок.
При гістологічному дослідженні виявляються поліморфноядерні лейкоцити в просвіті канальців, набряк і запалення інтерстицію. При загоєнні розвивається фіброз інтерстиціуму і в запальному інфільтраті починають переважати лімфоцити і плазмоцити.
Ускладнення. При гострому пієлонефриті можуть розвинутися такі ускладнення:
A. Некроз сосочків нирки. В результаті запалення може порушуватися кровопостачання мозкового шару, що призводить до інфаркту сосочків. Некротизовані сосочки відторгаються в просвіт балії. Дане ускладнення найбільш часто зустрічається у діабетиків.
B. Піонефроз. Він розвивається при високій обструкції сечоводів (на кордоні з ниркою). При цьому рідина в балії і чашечках нагнаивается. Нирки стають збільшеними, заповненими гноєм.
C. приниркова абсцес. При проникненні інфекції через капсулу нирки відбувається нагноєння околопочечной клітковини.
D. Емфізематозний пієлонефрит: це стан іноді зустрічається у хворих на цукровий діабет, коли збудником є анаеробні бактерії, які розщеплюють глюкозу з утворенням газів. Зазвичай гемокультура у хворих з гострим пієлонефритом позитивна. Клінічно діагноз ставиться при знаходженні порожнин з повітрям при рентгенографії нирок. Емфізематозний пієлонефрит є важким захворюванням, яке часто ускладнюється грам- негативних бактеріальним шоком. Воно є показанням до термінової нефректомії.
Лікування і прогноз. Лікування антибіотиками є ефективним. Прогноз сприятливий. Більшість хворих повністю одужують. При повторних атаках можливий розвиток хронічного пієлонефриту.
Хронічний пієлонефрит є причиною хронічної ниркової недостатність у 15% пацієнтів.
Розрізняють хронічний обструктивний пієлонефрит і хронічний пієлонефрит, пов'язаний з міхурово-сечовідним рефлюксом.
Хронічний обструктивний пієлонефрит зустрічається досить часто і спостерігається у всіх вікових групах. Обструкція може бути механічною (наприклад, камінням, при гіперплазії передміхурової залози, пухлинах, вроджені аномалії, заочеревинному фіброзі) або обумовлена парезом стінки сечового міхура (нейропатический сечовий міхур). У 50% хворих в анамнезі мав місце гострий пієлонефрит.
Практично завжди при хронічному пієлонефриті виявляється міхурово-сечовідний рефлюкс, який є або вродженою аномалією, або розвивається в дорослому віці через обструкції нижчих сечовивідних шляхів. Приблизно у 50% дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом розвивається хронічний пієлонефрит; також велике значення має регургітація сечі з балії в збірні трубочки. Рання діагностика міхурово-сечовідного рефлюксу за допомогою цистографії дозволяє скоригувати дане порушення і попередити розвиток хронічного пієлонефриту.
Міхурово-сечовідний рефлюкс сприяє поширенню мікроорганізмів з сечового міхура в нирки. Порушення виникає в місці входження сечоводу в міхур. У нормі він входить в міхур в косому напрямку, під гострим кутом до поверхні слизової, тому при скороченні стінки міхура під час сечовипускання отвір сечоводу пережимається. У хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом кінцевий відділ сечоводу короткий і орієнтований приблизно під кутом 90 ° до поверхні слизової оболонки; це призводить до того, що при сечовипусканні отвір сечоводу не закривається і сеча під тиском надходить у сечоводи з міхура. Рефлюкс сечі в нирки призводить до підвищення внутрилоханочного тиску, проте внутріпаренхімальний рефлюкс є вирішальним фактором у розвитку пієлонефриту. Для внутріпаренхімального рефлюксу основне значення має зміна конфігурації сосочків, основна кількість яких виявляється на полюсах нирок, де і спостерігається більш виражене ураження.
Морфологія. Ураження нирок зазвичай асиметричне, визначається різного ступеня вираженості зморщування нирок в основному на полюсах. Часто спостерігається деформація чашечно-мискової системи. Хронічний пієлонефрит відрізняється від хронічного гломерулонефриту асиметричністю ураження і наявністю глибоких рубців в корі. В області сморщивания спостерігається деформація і розширення чашечок.
Мікроскопічно визначається інтерстиціальний фіброз з атрофією і розширення трубочок, в яких виявляються еозинофільні циліндри, що призводить до появи своєрідної гістологічної картини, що нагадує будову щитовидної залози, тому такі зміни називаються "тіреоідізаціей" нирок.
При мікроскопії виявляються вогнища запалення і фіброзу в інтерстиції. Запальнийексудат в основному складається з лімфоцитів і плазмоцитів з невеликою домішкою нейтрофілів. Перігломерулярний склероз прогресує з розвитком глобального склерозу нефрона. Може спостерігатися гіпертрофія і дилатація вижили канальців (цей процес називається тіреодізаціей, тому що на перший погляд численні щільно розташовані розширені канальці нагадують фолікули щитовидної залози. При імунофлуоресценції та електронній мікроскопії не виявляються імунні комплекси в клубочках.
При переважанні в ексудаті макрофагів, що мають пінисту цитоплазму, говорять про ксантогранулематозном пієлонефриті. Ксантогранулематозний пієлонефрит - це рідкісний стан, яке розвивається у хворих на хронічний пієлонефрит, викликаному Proteus і E. coli. При ксантогранулематозном запаленні відбувається збільшення нирок і освіту в балії великих кораловидних каменів. Клінічне значення даного стану полягає в тому, що його можна сплутати з раком нирки. Часто запальний процес поширюється на навколишні органи (наприклад, кишечник, шкіру спини, діафрагму і плевру). Іноді можуть формуватися фістули між миски нирки і цими органами.
Вірусне пошкодження нирок зустрічається досить часто. Доведено ураження клубочків і канальців вірусами при кору, вірусному паротиті, оперізуючий герпес і інших вірусних захворюваннях. При інфікуванні цитомегаловірусом з'являються характерні ацидофільні включення в цитоплазмі і ядрах клітин канальців. Проте віруси не призводять до розвитку пієлонефриту.