Коли після докладного збору анамнезу, неодноразового об'єктивного обстеження і на підставі первинних лабораторних досліджень не вдається з упевненістю визначити причину болю в животі, не так вже рідкісна. При цьому лікар завжди повинен пам'ятати про таких принципах:
- діагностична лапаротомія погіршує стан пацієнтів лише при дуже небагатьох захворюваннях;
- ви ніколи не зможете поставити діагноз, якщо не будете про нього думати;
- найчастіше зустрічаються найбільш поширені захворювання.
Існує дуже небагато захворювань, при яких лапаротомія може привести до погіршення стану пацієнтів
Якщо у пацієнтів з болями в животі остаточний діагноз викликає сумнів, а симптоми перитоніту, некрозу внутрішнього органу, внутрібрюш-ного кровотечі зберігаються або наростають, то найбезпечнішою тактикою (за невеликим винятком) є виконання діагностичної лапаро-томии і ревізії органів черевної порожнини. При цьому за допомогою необхідних діагностичних методів слід по можливості виключити захворювання, при яких загальна анестезія і лапаротомія не показані і можуть погіршити стан пацієнтів. До захворювань, при яких можлива клінічна картина гострого живота, відносяться пневмонія, діабетичний ке-тоацідоз, гострий гепатит, тромбоемболія легеневої артерії і важка серцева недостатність.
Щоб поставити діагноз, Ви повинні про нього думати
Цей принцип здається очевидним, але в клінічній практиці про нього часто забувають. Вище були перераховані можливі захворювання, які можуть проявлятися болями в правому нижньому квадранті живота, схожими на болі при гострому апендициті, при цьому в деяких випадках цих захворювань показано оперативне втручання, а в деяких немає. Вище були розглянуті основні захворювання, які можуть проявлятися дифузними болями в животі, причому багато хто з цих захворювань вражають органи, розташовані поза черевної порожнини. Часто, якщо лікар пам'ятає про ці захворювання, дана інформація допомагає йому визначити напрямок подальшого діагностичного пошуку, коли причина болю в животі після початкового обстеження залишається неясною.
Найчастіше зустрічаються найбільш поширені захворювання
Іноді англійці користуються приказкою: «почувши стукіт копит, не чекайте, що побачите зебру». Насправді, навіть у тих випадках, коли діагноз залишається сумнівним, справжньою причиною розвитку гострого живота все-таки є більш поширене, а не рідкісне або маловідоме захворювання. Хоча лікарі, які мають недостатнім досвідом, намагаються згадувати насамперед про маловідомі метаболічних порушеннях, набагато частіше причиною клінічної картини гострого живота є найбільш часто зустрічаються захворювання сечостатевих органів, дихальної та серцево-судинної систем. Це справедливо, якщо навіть причина болю в животі знаходиться поза черевної порожнини.
Майже у кожного пацієнта, у якого гострі болі в животі зберігаються або посилюються, а причина їх залишається неясною, хірургу необхідно по можливості виключити захворювання, при яких лапаротомія може привести до погіршення стану, подумати про рідкісні захворювання зі схожою клінічною картиною, а після цього виконати діагностичну лапарото-мию в надії все-таки виявити поширену хвороба з атиповими проявами.
спостереження
Потрібно завжди пам'ятати, що основна мета хірурга полягає в тому, щоб не допустити розвитку розлитого перитоніту і шоку. Як правило, якщо клінічна картина гострого живота яскраво виражена і прогресує, а операційний ризик не надто високий, то для постановки діагнозу і виконання радикального лікування показана діагностична лапаротомія. При стертою клінічній картині, відсутності погіршення стану пацієнта іноді безпечнішими не оперативне втручання, а спостереження в динаміці. Приймаючи рішення про операцію, хірург зобов'язаний зважити всі «за» і «проти». Показання до діагностичної лапаротомії повинні бути більш суворими у пацієнтів із захворюваннями органів дихання, серцево-судинної системи, порушеннями обміну речовин, які підвищують операційний ризик.
Динамічне спостереження за пацієнтом з клінічною картиною гострого живота має на увазі повторні обстеження хворого одним і тим же лікарем через невеликі проміжки часу. Така тактика дозволяє уникнути діагностичних помилок. Після першого обстеження не соромно сумніватися в діагнозі, але якщо причина болю залишається неясною, покладатися на результати тільки одного обстеження не можна.
При досить стабільною або повільно прогресуючої клінічній картині захворювання високоінформативними є спостереження за змінами пульсу і температури тіла. За свідченнями необхідно повторювати лабораторні та рентгенологічні дослідження, але основна роль відводиться результатами об'єктивного обстеження. Спостереження необхідно продовжувати до постановки остаточного діагнозу, прийняття рішення про діагностичної лапаротомії або до зниження ризику продовження кровотечі або розвитку перитоніту.
На хірурга лежить вся відповідальність за хворого і його стан. Жоден інший лікар не має права вирішувати, чи потрібна операція чи ні.
лапароскопія
Діагностичну лапароскопію деяким пацієнтам виконують при первинному обстеженні. Діагностичні можливості лапароскопії іноді не беруть до уваги, хоча для виявлення або виключення захворювань більшості органів черевної порожнини і малого таза її значення дуже велике. Під час лапароскопії важко візуалізувати тільки органи заочеревинного простору, але при цьому можна виявити непрямі ознаки їх поразки. В окремих випадках, наприклад при гострому апендициті, лапароскопія дозволяє не тільки поставити діагноз, а й виконати адекватне оперативне посібник.
діагностична лапаротомія
Якщо не можна виключити захворювання, яке може привести до розвитку перитоніту або внутрішньочеревної кровотечі, показана діагностична лапаротомія. При цьому перед операцією виконують корекцію анемії, ацидозу, ниркової недостатності, гіпертермії, заповнюють об'єм циркулюючої крові. В першу чергу необхідно вивести з шоку хворого, особливо дітей і пацієнтів із запущеним перитонітом.
Після розтину черевної порожнини слід уважно оглянути очеревину для виявлення її набряклості і гіперемії. Якщо є рідина, визначають її кількість і характер. Прозора і серозна це рідина, каламутна або гнійна? Чи містить ця рідина домішки крові (геморагічна рідина) або це малозміненому кров?
Прозора серозна рідина
Якщо рідина в черевній порожнині прозора, серозна, перш за все оглядають червоподібний відросток. Далі необхідно виконати ревізію тонкої кишки для виключення меккельова дивертикула, збільшених лімфатичних вузлів брижі, ознак ентериту або кишкової непрохідності. Слідом за цим пальпують статеві органи і оглядають тазову очеревину. Для виключення сальпингита, апоплексії і перекручення кісти яєчника в операційну рану виводять яєчники і маткові труби. З метою пошуку пухлини або дивертикулита оглядають сигмовидную кишку, потім методично інші відділи товстої кишки. При пальпації сечового міхура визначають ступінь його наповнення та наявність каменів. Необхідно оглянути і пропальпувати підшлункову залозу: можна виявити її набряк, рубцеву тканину і крововиливи на її поверхні. Далі виключають пухлина або виразку шлунка і дванадцятипалої кишки. Як правило, при цьому з верхнього поверху черевної порожнини беруть рідину для дослідження. Під час діагностичної лапаротомії необхідно виключити такі захворювання:
- гострий апендицит
- запалення меккельова дивертикулу
- регіональний ентерит
- перфорацію кишки
- некроз кишки
- кишкову непрохідність
- сальпінгіт, запальні захворювання органів малого таза
- позаматкову вагітність
- перекрут кісти яєчника
- апоплексію яєчника
- гострий холецистит
- гострий панкреатит
- перфоративного виразку або пухлина шлунка або дванадцятипалої кишки
- гострий дивертикуліт
Каламутна або гнійна рідина
Якщо рідина в черевній порожнині гнійна або здається такою, то це означає, що є перитоніт, і необхідно знайти його. Цю рідину беруть для виконання мазка, забарвлення за Грамом і бактеріального посіву. Зовнішній вигляд цієї рідини може бути оманливим. Густа каламутна або непрозора рідина, що містить фібрин, фактично може бути гноєм, що утворився внаслідок перфорації кишки або будь-якої іншої причини бактеріального забруднення черевної порожнини. Гноеподобная рідина, з іншого боку, може не містити бактерій і являти собою надлишкову клітинну реакцію очеревини на стерильний або майже стерильний подразник, як, наприклад, при перфоративного виразці дванадцятипалої кишки.
Перш за все оглядають червоподібний відросток. Якщо він не змінений, то далі виконують ревізію тонкої кишки від ілеоцекального клапана до дуоденоеюнального переходу. При цьому необхідно виключити запалення дивертикула Меккеля, перфорацію кишки, пухлина або ентерит. Великий сальник виводять в рану для виключення його некрозу. Потім виконують ревізію товстої кишки для виключення дивертикулита, раку, кишкової непрохідності, перфорації або некрозу стінки кишки. Здійснюється пальпація статевих органів для виключення сальпингита, нагноившейся пухлини або перекручення кісти. При огляді жовчного міхура визначають наявність в ньому каменів, ступінь його напруги і набряк його стінки. Підшлункова залоза пальпується для виявлення її набряку. Оглядають цибулину дванадцятипалої кишки і воротар для виключення перфорації.
Якщо при цьому причину перитоніту встановити не вдалося, то оглядають дванадцятипалу кишку (після мобілізації її по Кохеру), передню і задню стінки шлунка. Для цього іноді потрібно продовжити лапа-ротомний розріз догори. Якщо все-таки не вдається виявити причини перитоніту, то виконують забарвлення перитонеального ексудату по Граму, яка може виявити можливий первинний перитоніт (пневмококової, стрептококовий, Е. coli. Туберкульозний). Якщо при лапаротомії виявлено каламутний ексудат в черевній порожнині, то причина перитоніту завжди повинна бути встановлена.
Геморагічна або кров'яниста рідина
Якщо перитонеальний ексудат геморагічний або містить значну домішку крові, то завжди необхідно виявити причину. Геморагічний ексудат може бути при:
- некрозі кишки
- перфорації кишки
- позаматкової вагітності
- апоплексії яєчника
- інфаркті паренхіматозних органів
- геморагічному панкреонекроз
- тупий або проникаючої травмі живота з пошкодженням внутрішніх органів
Чистий кров в черевній порожнині зустрічається при:
- розрив селезінки
- порушеної позаматкової вагітності
- розрив печінки
- розрив аневризми аорти або брижових артерій
- розрив нирки
- розрив пухлини
- проникаючої травмі живота з пошкодженням внутрішніх органів
Під час діагностичної лапаротомії визначають і усувають джерело кровотечі. Операція не повинна бути завершена, перш ніж це не зроблено.