КЛАСИФІКАЦІЯ
За локалізацією інфекції МВП поділяють на інфекції верхніх (пієлонефрит, абсцес і карбункул нирок, апостематозний пієлонефрит) і нижніх відділів МВП (цистит, уретрит, простатит).
За характером перебігу інфекції МВП діляться на неускладнені та ускладнені. Неускладнені інфекції виникають при відсутності обструктивних уропатій і структурних змін в нирках і МВП, а також у пацієнтів без серйозних супутніх захворювань. Пацієнти з неускладненими інфекціями МВП частіше лікуються в амбулаторних умовах і їм не потрібна госпіталізація. Ускладнені інфекції виникають у пацієнтів з обструктивними уропатіямі, на тлі інструментальних (інвазивних) методів обстеження і лікування, серйозних супутніх захворювань (цукровий діабет, нейтропенія). Будь-які інфекції МВП у чоловіків трактуються як ускладнені.
Важливо виділяти позалікарняних (виникають в амбулаторних умовах) і нозокоміальні (розвиваються після 48 год перебування пацієнта в стаціонарі) інфекції МВП.
ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ
Неускладнені інфекції МВП більш ніж в 95% випадків викликаються одним мікроорганізмом, найбільш часто з сімейства Enterobacteriacеae. Основним збудником є E.coli - 80-90%, набагато рідше S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp. P.mirabilis і ін. При ускладнених інфекціях МВП частота виділення E.coli знижується, частіше зустрічаються інші збудники - Proteus spp. Pseudomonas spp. Klebsiella spp. гриби (переважно C.albicans). Карбункул нирки (кортикальний абсцес) в 90% викликається S.aureus. Основними збудниками апостематозного пієлонефриту, абсцесу нирки з локалізацією в медуллярном речовині є E.сoli, Klebsiella spp. Proteus spp.
Як і при інших бактеріальних інфекціях, чутливість збудників до антибіотиків має вирішальне значення при виборі препарату для емпіричної терапії. ВУкаіни в останні роки відзначається висока частота стійкості позалікарняних штамів E.coli до ампіциліну (неосложнненние інфекції - 37%, ускладнені - 46%) і ко-тримоксазолу (неускладнені інфекції - 21%, ускладнені - 30%), тому зазначені АМП не можуть бути рекомендовані в якості препаратів вибору для лікування інфекцій МВП. Резистентність уропатогенних штамів кишкової палички до гентаміцину, нітрофурантоїном, налідиксової кислоти і піпемідової кислоти відносно невисока і складає 4-7% при неускладнених і 6-14% при ускладнених МВП. Найбільш активні фторхінолони (норфлоксацин, ципрофлоксацин та ін.), Рівень резистентності до яких складає менше 3-5%.
Гострій неускладненій ЦИСТИТ
Вибір антимікробних препаратів
Препарати вибору. пероральні фторхінолони (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).
Альтернативні препарати. амоксицилін / клавуланат, фосфоміцину трометамол, нитрофурантоин, ко-тримоксазол *.
Тривалість терапії. при відсутності факторів ризику - 3-5 днів. Терапія однієї дозою поступається за ефективністю 3-5-денним курсам. Тільки фосфоміцину трометамол застосовується одноразово.
Гострі ускладнення ЦИСТИТ
Гострий ускладнений цистит або наявність факторів ризику (вік старше 65 років, цистит у чоловіків, збереження симптомів більше 7 днів, рецидив інфекції, використання вагінальних діафрагм і сперміцидів, цукровий діабет).
Вибір антимікробних препаратів
Застосовуються ті ж АМП, що і при неускладненому гострому циститі, проте тривалість терапії збільшується до 7-14 днів.
ПИЕЛОНЕФРИТ
ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЇ І СЕРЕДНЬОЇ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Вибір антимікробних препаратів
Препарати вибору. пероральні фторхінолони (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксицилін / клавуланат.
Альтернативні препарати. пероральні цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефіксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.
Тривалість терапії. 10-14 днів.
Тяжкі та ускладнені ПИЕЛОНЕФРИТ
Необхідна госпіталізація. Лікування, як правило, починають з парентеральних препаратів, потім, після нормалізації температури тіла, переходять на пероральний прийом антибіотиків.
Вибір антимікробних препаратів
Препарати вибору. парентеральні фторхінолони (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам.
Альтернативні препарати. парентеральні цефалоспорини II-IV покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепім), цефоперазон / сульбактам, тикарцилін / клавуланат, ампіцилін + аміноглікозиди (гентаміцин, нетилмицин, амікацин), карбапенеми (іміпенем, меропенем).
Тривалість терапії. парентеральне введення антибіотиків до зникнення лихоманки, потім перехід на пероральне застосування антибіотиків, як при пієлонефриті легкого та середнього ступеня тяжкості. Загальна тривалість антимікробної терапії повинна становити не менше 14 днів і визначатися клініко-лабораторної картиною.
Апостематозного ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕС ПОЧКИ
Терапія проводиться в спеціалізованому урологічному стаціонарі. При необхідності - хірургічне лікування.
Вибір антимікробних препаратів
Препарати вибору: оксацилін парентерально.
Альтернативні препарати: цефазолін, ванкоміцин.
Абсцес медуллярного речовини, апостематозний пієлонефрит
Препарати вибору: парентеральні фторхінолони (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам.
Альтернативні препарати: парентеральні цефалоспорини II-IV покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепім), цефоперазон / сульбактам, тикарцилін / клавуланат, ампіцилін + аміноглікозиди (гентаміцин, нетилмицин, амікацин), карбапенеми (іміпенем, меропенем).
Тривалість терапії: 4-6 тижнів, визначається клініко-лабораторної картиною. Перші 7-10 днів парентеральневведення, потім можливий перехід на прийом АМП всередину.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ МВП ПРИ ВАГІТНОСТІ
При виборі АМП вагітним жінкам необхідно враховувати його безпеку для плоду: не можна використовувати фторхінолони протягом усього періоду вагітності, ко-тримоксазол протипоказаний в I і III триместрі, аміноглікозиди допустимо застосовувати тільки за життєвими показаннями.
Безсимптомна бактеріурія, гострий ЦИСТИТ
Зустрічається у 7% вагітних жінок. Показано призначення АМП в силу високої (20-40%) частоти розвитку пієлонефриту.
Препарати вибору. фосфоміцину трометамол, амоксицилін.
Альтернативні препарати. нитрофурантоин.
Тривалість терапії. 7-14 днів.
ПИЕЛОНЕФРИТ
Рекомендується госпіталізація. Спочатку АМП вводятьпарентерально, потім переходять на прийом всередину.
Препарати вибору. цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим, цефотаксим), амоксицилін / клавуланат, ампіцилін, амоксицилін.
Альтернативні препарати. аміноглікозиди, ампіцилін, амоксицилін, ампіцилін / сульбактам, азтреонам.
Тривалість терапії. не менше 14 днів.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ МВП ПРИ ГОДІВЛІ ГРУДДЮ
У період годування груддю протипоказано використання фторхінолонів, а застосування ко-тримоксазол небажано протягом перших 2 міс годування грудьми. У разі неможливості проведення альтернативної терапії, допускається призначення вищевказаних препаратів при перекладі дитини на штучне вигодовування на період лікування.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОХИЛОГО ВІКУ
У людей похилого віку частота інфекцій МВП значно підвищується, що пов'язано з ускладнюють факторами: доброякісну гіперплазію передміхурової залози у чоловіків і зниженням рівня естрогенів у жінок в період менопаузи. Тому лікування інфекцій МВП має включати не тільки застосування АМП, але і корекцію описаних факторів ризику.
При доброякісної гіперплазії передміхурової залози проводиться медикаментозне або оперативне лікування, у жінок в період менопаузи ефективно місцеве вагінальне застосування естрогенних препаратів.
Функція нирок у людей похилого віку нерідко знижена, що вимагає особливої обережності при використанні аміноглікозидів. Відзначається велика частота НР при застосуванні, особливо тривалому, нітрофурантоїну і ко-тримоксазол. Тому призначати ці препарати слід з обережністю.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ МВП У ДІТЕЙ
Спектр збудників у дітей не відрізняється від такого у дорослих. Провідним збудником є E.coli і інші представники сімейства Enterobacteriacеae. При середньотяжкому і тяжкому перебігу пієлонефриту, дітей перших 2 років життя рекомендується госпіталізувати. Використання цефепіму і ко-тримоксазол протипоказано у дітей до 2 міс, меропенему - до 3 міс. Застосування фторхінолонів допускається тільки в окремих випадках при ускладненому пієлонефриті, викликаному P.aеruginosa або полірезистентними грамнегативними збудниками.
Гострий ЦИСТИТ
Вибір антимікробних препаратів
Препарати вибору. амоксицилін / клавуланат, пероральні цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефіксим, цефтибутен).
Альтернативні препарати. фосфоміцину трометамол, ко-тримоксазол *, нитрофурантоин.
Тривалість терапії. 7 днів, фосфоміцин трометамол - одноразово.
ПИЕЛОНЕФРИТ
З огляду на, що в багатьох країнах пієлонефрит у дітей, особливо у хлопчиків, є ускладненим (розвивається на тлі аномалій розвитку), вирішальним фактором, що визначає ефективність терапії, є хірургічна операція.
Вибір антимікробних препаратів
Препарати вибору. амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, цефалоспорини II-IV покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефоперазон, цефтріаксон, цефепім).
Альтернативні препарати. ампіцилін + аміноглікозиди (гентаміцин, нетилмицин, амікацин), ко-тримоксазол *.
Тривалість терапії. не менше 14 днів.
ПРОФІЛАКТИЧНИЙ ВИКОРИСТАННЯ антимікробних препаратів ПРИ рецидивуючих інфекцій МВП
При частих рецидивах (більше 2 протягом 6 міс) слід розглянути можливість проведення профілактичної терапії: тривалий прийом низьких доз АМП один раз на добу на ніч. Попередньо бажано провести бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків.
У пацієнтів з рецидивами, що розвиваються після статевого акту, рекомендується одноразовий прийом препарату після статевого акту. При рідкісних рецидивах, можна рекомендувати самостійний прийом антибіотика при появі дизурії.
Вибір антимікробних препаратів
Препарати вибору. нитрофурантоин, ко-тримоксазол *.
Альтернативні препарати. фторхінолони (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.