Підгострий склерозуючий Паненом-Цефалий (енцефаліт Досона) - це хронічний енцефаліт, викликаний персистированием вірусу кору в ЦНС. Джеймс Доусон був першим, хто дав чіткий опис цієї хвороби і теоретично обо-снував вірусну етіологію. Пізніше з тканини моз-га хворих, які померли від склерозирующего паненцефаліта, було виділено вірус кору.
Захворюваність паненцефаліта значно знизилася, в 1960 році було зареєстровано 0,61 випадків на мільйон населення на рік, а у 1980 році - лише 0,06 випадків. Починаючи з 1982 р згідно з даними Національного реєстру підгострого склерозирующего паненцефаліта, щорічно виникає менше 5 випадків. Прогресуюче зниження захворюваності приблизно відповідає зниженню захворюваності на кір, викликаним введенням в практику в 1963 р живий противокоревой ВАКЦ-ни. Таким чином, перевага ВАКЦ-нації від кору безсумнівно.
У недавньому контрольованому дослідженні від-присутність вакцинації виявилося релевантними фактором ризику склерозирующего паненцефаліта. Згідно з опитуванням, проведеним в Англії і Уельсі, відносний ризик підгостро-го паненцефаліта після кору був в 29 разів вище, ніж після вакцинації від кору. Що стосується випадків паненцефаліта, що розвинувся у вакцинованих дітей, то неясно, що послужило його причиною: аттенуіровані вакцинний вірус, недіагностована інфекція, викликана диким штамом вірусу кору, якій дитина перехворіла перед вакцинацією, або відсутність стійкого імунітету після вакцинації, в результаті чого дитина пере- ніс недіагностованим кір. Підгострий склерозуючий паненцефаліт як і раніше зустріч-ється в країнах, де не проводиться активна боротьба з кором. Якщо протокол вакцинації виконується погано, слід очікувати збільшення частоти захворювання.
Для дітей з підгострим склерозуючим па-ненцефалітом характерна наявність в анамнезі кору (як легкої, так і важкої), перенесеної за кілька років до розвитку неврологічних рас-стройств. У деяких дітей в анамнезі є корова пневмонія, однак типовий ко-Ревою енцефаліт не виявляється ніколи. Середній інтервал між кір і розвитком підгострого склерозирующего паненцефаліта раніше становив 7 років, але останнім часом він подовжився до 12 років. У вакцинованих дітей, які не хворіли на кір, проміжок між вакцинацією і виникненням паненцефаліта до 1980 р становив 5 років, а в 1980-1986 рр. - 7,7.
До морфологічних проявів хвороби від-носяться запалення, некроз і відновні процеси. В біоптатах головного мозку, взятих на ранніх стадіях, виявляється помірне запалення мозкових оболонок і паненцефаліт, який втягує кору головного мозку і базальні ядра, а також бе-лое речовина. При цьому навколо кровоносних смокчу-дів утворюються муфти з плазматичних клітин і лімфоцитів; всюди збільшується кількість клітин глії. Загибель нейронів може виявлятися тільки на пізніх стадіях, коли стає явною пов'язана з нею демиелинизация. У ядрах нейронів, астроцитів і олигодендроцитов можуть бути присутніми включення, оточений-ні світлим ореолом (тільця Каудрі типу А). При електронній мікроскопії видно, що в цих включеннях містяться тубулярні структури, типові для нуклеокапсидов парамиксовирусов. За допомогою мічених антитіл вдається довести, що дані включення, а також клітини без включень містять антигени вірусу кору. Вогнища ураження розподілені в головному мозку нерівномірно, по-цьому біопсія не завжди діагностично значима.
Та ж картина паненцефаліта з включеннями зазвичай виявляється і на аутопсії, але на пізніх стадіях хвороби виявити типич-ні вогнища запалення буває нелегко, основними Гістопатологічні знахідками стають не-Кроз і глиоз. Вважають, що спочатку пора-жается кора головного мозку, потім процес рас-ється на субкортікальной білу речовину і базальні ядра (міоклонус, мабуть, віз-ника внаслідок ураження екстрапірамідної системи), а потім - на нижні структури. Повідомлялося про персистуючої інфекції лим-фоідной тканини, викликаної вірусом кору, проте ніяких морфологічних змін при цьому за-фіксовано не було.
Передбачалося, що мутації вірусу кору мо-гут збільшити ймовірність персистуючої ін-фекции ЦНС; в штамах, виділених від хворих з підгострим склерозуючим паненцефаліта, виявлені множинні мутації. Але аномалії генома у даних штамів були-постійними, крім того, групові випадки Подо- строго склерозирующего паненцефаліта, причиною яких могли б послужити високовірулентні штами вірусу, зустрічаються дуже рідко. Була також висунута теорія про те, що до підгострий склерозуючого паненцефаліта привертаючи-ет ледь помітне зниження імунітету. Оскільки ризик підгострого паненцефаліта значно зростає після кору, перенесеної в грудному віці, розвиток паненцефаліта мо-же бути пов'язано з незрілістю імунітету або наявністю материнських антитіл.
Цілісні віріони в головному мозку при склерозуючому паненцефаліті НЕ обна-ружіваются. Крім того, матриксний (М) білок, який відповідає за кінцеву збірку і побудова ві-руса, відсутній як в тканини мозку хворих, так і в культурах клітин, отриманих з цієї тканини, проте генетичний матеріал, який кодує всі білки, включаючи матриксний, присутній і функ-ціонує. Ряд досліджень вказує на те, що матриксні білки кодуються, однак через раз-особистих мутацій вони не можуть зв'язатися з нуклеокапсидом, в результаті чого накопичуються непол-ноценние віріони, проти яких неспроможний як гуморальний, так і клітинний імунітет.
Клінічна кар-тину підгострого склерозирующего паненцефаліта дуже стереотипна: майже в 70% випадків хвороба з тією чи іншою швидкістю прогресує, ремісії спостерігаються менш ніж в 10% випадків. Початок зви-но поступове: з'являються малопомітні порушен-ня в поведінці, знижується успішність у школі. Потім поведінка стає дивним, ексцен-тричного і, нарешті, настає глибока деменція.
Такі ознаки гострого енцефаліту, як хвацько-Радка і світлобоязнь, відсутні; окремі діти скаржаться на головний біль. З прогресуванням захворювання наростають дифузні неврологіче-ські розлади. На початок другої стадії по-добудую склерозирующего паненцефаліта вка-зують масивні повторювані миоклонии, зазвичай симетричні і залучають в першу чергу мускулатуру тулуба. Інтервал між миоклониями становить 5-10 с. Міоклонії - це розлади рухів, а не судоми, однак на будь-якій стадії підгострого склерозирующего Паненом-цефаліта можуть виникати і судомні напади. У міру прогресування хвороби миоклонии, як правило, слабшають, однак їм на зміну приходять інші різноманітні порушення рухів і то-нуса. Можлива мозочкова атаксія. У деяких випадках розвивається ретинопатія і атрофія зри-ного нерва, причому іноді вони передують розладів поведінки. У хворих з глибокої деменцією виникає ступор і кома, іноді з ве-гетатівной недостатністю. Тонус м'язів може бути як підвищеним (декортикаційному ригиден-ність), так і зниженим.
Швидкість прогресування варіює в ши-рокіх межах, проте щонайменше в 60% випадків підгострий склерозуючий паненцефа-літ неухильно і досить швидко прогресує. Смерть може наступити вже через кілька ме-сяців, проте більшість хворих живе 1-3 го-да (в середньому 18 міс.) Після постановки діагнозу. В окремих випадках виникає деякий спон-танное поліпшення і тривалість життя перевищує 10 років. Життя декількох хворих, виявлених за останні роки, виявилася щодо тривалої, що може пояснити його-тися поліпшенням догляду.
У крові підвищені титри анти-тел до вірусу кору, причому виявляються як С, так і М, спрямовані проти всіх бел-кових компонентів віріонів, за винятком матриксного білка. Інші показники крові в межах норми. Кількість клітин в спинномозковій рідині. як правило, в нормі, але при фарбуванні осаду іно-гда вдається виявити плазматичніклітини. Загальна кількість білка в спинномозковій рідині нормальне або злегка збільшено, однак фракція гамма-Глобу-линів підвищена значно (зазвичай становить 20% загального білка і більше), тому тип реакції СМЖ з колоїдним золотом паралітичний.
При електрофорезі або ізоелектрофокусірованіі СМЖ нерідко спостерігаються піки, відповідаю-щие олігоклональних імуноглобулінів. Основ-ву частину імуноглобулінів складають антитіла до вірусу кору класів IgG та IgM (в нормі в некон-центрованої СМЖ вони не виявляються), причому зазвичай їх можна виявити в розведенні 1: 8 і більше. Для виявлення антитіл в спинномозковій рідині найкраще підходить реакція зв'язування комплемен-та, проте задовільні результати також дають реакція гальмування гемаглютинації, РІФ та інші серологічні реакція, включаючи ELISA. Зазвичай ставлення титру протикорової анти-тел в сироватці крові до титру в спинномозковій рідині знижено (<1:200), однако отношение для других антител и концентрации альбумина в норме. Это свидетельствует, что повышенное количество противокоревых антител в СМЖ больных подострым склерозирующим панэнцефалитом обуслов-лено их синтезом в ЦНС, а гематоэнцефалический барьер не нарушен.
На ранніх стадіях паненцефаліта зміни на ЕЕГ відсутні або виражені помірно і неспецифічні. Коли з'являються миоклонии, у більшості хворих виявляються епізоди придушення «вибуху»: на тлі повільних хвиль з інтервалом в 3-5 с повторювали ряют високоамплітудні повільні і гострі хвилі; слід зауважити, що дані зміни ЕЕГ неспецифічні. Пізніше ЕЕГ стає все більш дезорганізовані, виникає високоамплі-тудно нерегулярне уповільнення ритму. У терми-нальної стадії амплітуда ЕЕГ може знизитися.
При КТ і МРТ виявляється та чи інша ступінь атрофії кори і розширення шлуночків. У білій речовині можуть бути присутніми фокальні або мультифокальні ділянки зниженої щільності. Але результати КТ і МРТ метуть залишатись-ся в межах норми, особливо на ранніх стадіях.
Для постановки діагнозу більше не була необхідною біопсії головного мозку. В біоптатах часто виявляють типові гістопатологічні через трансформаційних змін, описані вище. Дослідження заморили-дені зрізів за допомогою методик іммунофлю-оресценціі дозволяє виявити антигени вірусу кору. Мічені антитіла дозволяють виявити персистування вірусу кору в культурах клітин ще до того, як в них утворюється повністю збережений вірус. У більшості біоптатів НЕ вдаеться-ся виявити повністю зібраний вірус. Модифі-кации ПЛР дозволяють виявляти різні регіони РНК вірусу кору в заморожених і навіть в парафінованих биоптатах головного мозку хворих паненцефа-літом. Для виявлення геному вірусу кору також використовуються методи гібридизації нуклеїнових кислот.
Диференціальна діагностика. Необхідно виключити виліковні заболе-вання, такі як бактеріальні інфекції і опу-холи. Прогресуюча деменція з судорожними припадками і паралічами в дитячому віці на-блюдается не тільки при паненцефаліті, але і при різних хворобах накопичення, поліодістрофіях, лейкодистрофії і демієлінізуючих захворюваннях. Ранні ста-дии підгострого склерозирующего паненцефаліта необхідно відрізняти від атипових гострих вірус-них енцефалітів. У відповідних вікових групах слід також виключати повільні ін-фекции, такі як хвороба Крейтцфельдта-Якоба і прогресуючий краснушний паненцефаліт. На підгострий склерозуючий паненцефаліт вка-зують характерні зміни ЕЕГ і незвично високі титри протикорової антитіл в крові. Ще більшу переконливість діагнозу надає виявлення протикорової антитіл в спинномозковій рідині.
Персистирующая інфекція кору при паненцефаліті не щеплена-дит до утворення завершених віріонів. Поет-му хворі не становлять небезпеки для окру-лишнього і спеціальні запобіжні заходи, як правило, не потрібні (але в визначений-них ситуаціях виправдана обережність при обра-щении з кров'ю хворих).
Лікування підгострого склерозирующего паненцефаліта
Іносіплекс (100 мг / кг / добу) може збільшити тривалість життя і неяк-до поліпшити стан. Інші способи лікування не приносять користі. Прийом протисудомних засобів, підтримання поживного статусу, своевремен-ве лікування вторинних бактеріальних інфекцій, лікувальна фізкультура і інші симптоматичні заходи теж подовжують тривалість життя і покращують якість життя хворого і його родини.
Ускладнення. Зазвичай розвиваються ті ж ускладнення, що і при інших інвалідизуючих неврологічних захворюваннях, наприклад рецидив-вірующіе пневмонії і пролежні.
Прогноз. Мало хто хворі живуть більше 3 років з моменту постановки діагнозу, причому зазвичай у них настає інвалідизація.