Перша допомога на догоспітальному етапі передбачає зупинку кровотечі, накладення асептичної пов'язки і при необхідності транспортну іммобілізацію.
Шкіру навколо рани очищають від забруднення, змащують 5% йодною настойкою, видаляють вільно лежать великі сторонні тіла і накладають асептичну пов'язку (рис. 2).
Мал. 2. Накладення оклюзійної асептичної пов'язки.
При венозній і капілярній кровотечі пов'язка повинна бути гнітючої. При вираженому артеріальній кровотечі накладають джгут. При відкритому переломі, великих пошкодженнях м'яких тканин, пошкодженні великих судин, нервових стовбурів виробляють транспортну іммобілізацію і забезпечують термінову доставку хворого вхірургіческое відділення для операції - первинної хірургічної обробки рани (ПХО).
При наданні першої допомоги хворому з проникаючими пораненнями грудей (гучне виходження з рани пінистої крові, всмоктування зі свистом повітря в плевральну порожнину, виділення з рани бульбашок повітря, поява підшкірної емфіземи) необхідно якомога раніше накласти пломбу (оклюзійну) пов'язку на область поранення, і тим самим припинити доступ повітря в плевральну порожнину. З цією метою використовують прогумовану оболонку індивідуального перев'язувального пакета або підручні засоби (поліетиленовий пакет, клейонка і т.д.). Герметизуючий матеріал накладають на рану, поверх розміщують ватно-марлеву пов'язку і щільно прибинтовують до грудної клітки. При проникаючих пораненнях черевної порожнини на рану слід накласти асептичну пов'язку, при зовнішній кровотечі - давить кровоспинну пов'язку, при випаданні з рани нутрощів (сальник, петлі кишечника) їх не вправляють в черевну порожнину, а покривають стерильними серветками і закріплюють кругової бинтовою пов'язкою.
Первинна хірургічна обробка (ПХО) ран - є основним компонентом хірургічного лікування при них. Її мета - створити умови для швидкого загоєння рани і попередити розвиток ранової інфекції.
Розрізняють ранню ПХО, яка проводиться в перші 24 години після поранення, відстрочену - протягом другої доби і пізню - після 48 годин.
Завдання при проведенні ПХО рани полягає в тому, щоб видалити з рани нежиттєздатні тканини і знаходиться в них мікрофлору. ПХО в залежності від виду і характеру рани складається або в повному висічення рани, або в її розтині з видаленням.
Повний висічення можливо за умови, якщо з моменту поранення пройшло не більше 24 годин і якщо рана має нескладну конфігурацію при невеликій зоні пошкодження. В цьому випадку ПХО рани полягає в висічення країв, стінок і дна рани в межах здорових тканин, з відновленням анатомічних співвідношень (рис. 3).
Мал. 3.Первічная хірургічна обробка рани (схема):
а - висічення країв, стінок і дна рани;
б - накладення первинного шва.
Розсічення з видаленням виробляють при ранах складної конфігурації з великою зоною ушкодження. У цих випадках первинна обробка рани складається з наступних моментів:
1) широке розсічення рани;
2) видалення позбавлених харчування і забруднених м'яких тканин в рані;
3) зупинки кровотечі;
4) видалення свободнолежащіе чужорідних тіл і позбавлених окістя уламків кісток;
5) дренування рани;
6) іммобілізації пошкодженої кінцівки.
ПХО рани починають з обробки операційного поля і відмежування його стерильною білизною. Якщо рана знаходиться на волосистої частини тіла, то попередньо збривають волосся на 4-5 см в окружності, прагнучи голити від рани до периферії. При невеликих ранах зазвичай застосовують місцеву анестезію.
Обробку починають з того, що в одному кутку рани пінцетом або зажимом Кохера захоплюють шкіру, злегка піднімають її і звідси роблять поступове висічення шкіри по всьому колу рани. Після видалення розім'ятих країв шкіри і підшкірної клітковини розширюють рану гачками, оглядають порожнину її і видаляють нежиттєздатні ділянки апоневроза і м'язів. Наявні кишені в м'яких тканинах розкривають додатковими розрізами. При первинної хірургічної обробки рани необхідно періодично в процесі операції змінювати скальпелі, пінцети і ножиці. ПХО виробляють в наступному порядку: спочатку видаляють пошкоджені краї рани, потім її стінки і, нарешті, дно рани. Якщо в рані є дрібні уламки кісток, необхідно видалити ті, які втратили зв'язок з окістям. При ПХО відкритих переломів кісток слід видалити кістковими щипцями виступаючі в рану гострі кінці уламків, які можуть викликати вторинну травму м'яких тканин, судин і нервів.
Залежно від термінів проведення ПХО під-поділяють на ранню, відстрочену і пізню. Рання обробка вироби водиться протягом доби після поранення. Профілактичне застосування ан-тібіотіков нерідко дозволяє збільшити термін до 2 діб. В цьому випадку обробку називають відстроченої первинної. Незважаючи на більш пізні терміни втручання, відстрочена первинна обробка покликана вирішувати ту ж задачу, що і рання, тобто забезпечити профілактику ранової інфек-ції. Пізня хірургічна обробка рани спрямована не на профілак-тику, а на лікування ранової інфекції. Вона проводиться через 2 доби (48 год) у отримали антибіотики або на 2-у добу (після 24 год) у тих, хто їх не отримував. Цілком очевидно, що можливості закриття рани швами після пізньої хірургічної обробки різко обмежені.
Первинну хірургічну обробку не слід проводити при:
1 - дрібних поверхневих ранах і саднах;
2 - невеликих колотих ранах, в тому числі і сліпих, без пошкодження судин і нервів;
3 - при множинних сліпих пораненнях, коли в тканинах знаходиться велика кількість дрібних металевих осколків (дріб, осколки гранат);
4 - наскрізних кульових пораненнях з рівними вхідними і вихідними отворами при відсутності значного пошкодження тканин, судин і нервів.
Поряд з первинної розрізняють вторинну хірургічну обробку рани, яка проводиться за вторинними показаннями, обумовленим ос-ложненіем і недостатньою радикальністю первинної обробки в це-лях лікування ранової інфекції.
Залежно від терміну з моменту поранення і характеру хірургічної обробки розрізняють первинний шов, який накладають відразу на све-жую рану, і шов, що накладається після обробки або через 24-48 год, тобто до появи грануляцій. У цьому випадку він називається відстроченим пер-первинних швом (рис. 4).
Мал. 4.Наложеніе первинно-відстрочених швів.
При використанні відстроченого первинного шва багато хірургів на рану накладають шви відразу ж після хірургічної обработ-ки, залишають не зав'язалося і при відсутності нагноєння в протягом не-скількох днів їх зав'язують, поєднуючи краю рани. Крім привчає-ного, в хірургічній практиці використовується вторинний шов, який би-кість ранніх і пізніх. Ранній вторинний шов накладається на 2-й не-справі (8-14 днів) після обробки на гранулюючу рану, очистити від некротичних тканин і не має явних ознак запалення в її краях. Пізній вторинний шов накладається на 3-4-му тижні (20-30 днів) після ретельного видалення грануляцій та рубців.
При гнійних ранах застосовується консервативне і оперативне ліку-ня, яке направляється на якнайшвидше одужання хворого і пів-ноценное відновлення анатомічних і функціональних взаимоотно-шений. Проте в переважній більшості випадків лише оперативне втручання може забезпечити необхідні умови для оптимального загоєння ран завдяки видаленню нежиттєздатних гнійних тканин, створення адекватного відтоку з рани, зменшення інтоксикації. Повно-цінне хірургічне лікування створює кращі умови для успіху консерв-ватівной терапії.
Хірургічна обробка гнійної рани проводиться відповідно до принципів, які використовуються при первинної хірургічної обра-лення. Операцію доцільно проводити під загальним знеболенням. Це дозволяє безболісно при необхідності розширити рану, видалити пошкоджені і омертвілі тканини, виконати ефективний гемостаз, налагодити адекватне дренування (рис. 5).
Мал. 5. Вакуумний дренаж по Редон: у флаконі (а) створений значний вакуум, завдяки чому не тільки видаляються кров і ранова рідина, а й активно туляться один до одного краю рани (б).
Обсяг висічення тканин залежить від об-шірності некрозу, поширення гнійного процесу і наявності в дан-ної області життєво важливих анатомічних утворень, обмежую щих дії хірурга. Велике значення має інтраопераційна санація рани. Для цього ефективно можуть застосовуватися багаторазове промисло-вання рани розчином антисептика, обробка порожнини рани пульсуючим-щей струменем антисептичний розчину або ультразвуком, вакуумирование рани, фотокоагуляція порожнини гнійної рани за допомогою високоенергеті-чеського лазера. Завдяки цим заходам вдається зменшити бактери-ально забрудненість рани нижче критичного рівня, що дозволяє в ряді випадків зашити рану з використанням наскрізного дренажу для посто-янного проточного промивання (рис. 6).
Мал. 6. Схема проточного дренування.
При консервативному лікуванні сліду-ет враховувати фазу перебігу ранового про-процесу. У Iфазе - фазі гідратації - перш за все необхідно забезпечити по-кою пораненої області, призначення Антіб-отиков і антисептиків, прояв детоксикації та активізацію захисних сил організму, місцеве застосування дегідратаційних препаратів, гіпертонії-чеських розчинів, детоксикаційних тампонів, протеолітичних ферментів при дбайливому і щадному поводженні з тканинами.
У IIфазе - фазі регенерації та епітелізації - для скорочення термінів лікування і отримання кращих функцио-нальних результатів слід ширше при-бігати до накладення раннього і пізнього вторинного шва, пластиці місцевими тка-нями, аутодермопластики, а в разі кон-серватівного лікування використовувати біостімулірующіе мазі.
Технікаснятія швів з післяопераційної рани.
Всі маніпуляції в рані повинні виконуватися за допомогою стерильного інструменту. Попередньо з рани знімають пов'язку. У разі прісиханія до неї перев'язувального матеріалу необхідно змочити пов'язку стерильним розчином антисептика. Шкіру навколо рани і безпосередньо самі шви необхідно обробити розчином антисептика (1% іодонат, 0,5% розчин хлоргексидину і т.д.). Пінцетом утримують накладений шов, ближче до вузлика, захоплюючи за кінці лігатури які при накладенні шва коротко не зрізають, а залишають довжиною близько 1 см. Лігатуру підтягують догори, щоб здався ділянку, який знаходився в тканинах. Він найчастіше непофарбована, якщо рану обробляли розчинами йоду і добре помітний. Для зменшення больових відчуттів можна притримувати шкіру в області шва, використовуючи для цього ножиці. Як тільки відбувся зсув шва, потрібно припинити його натяг, тому що це супроводжується больовий реакцією. Загостреними ножицями лігатуру в зоні перетину (неокрашенная зона) перерізають і витягають пінцетом. При цьому через рану не проходить ділянку шва який знаходився на шкірі, і тим самим попереджається попадання інфекції в рану.