Н.А. Петунін, Л.В. Трухина
ММА ім. І.М. Сеченова, кафедра ендокринології ФППОВ
Патологія щитовидної залози (ЩЗ) нерідко зустрічається у жінок дітородного віку, що при несвоєчасних діагностиці та лікуванні призводить до зниження фертильності, патологічного перебігу вагітності та пологів. Вагітність і пологи у жінок з патологією ЩЗ характеризуються високою частотою ускладнень: ранніх токсикозів, гестозу (54,5%), хронічної внутрішньоутробної гіпоксією плода (22,7%), загрозою переривання вагітності, збільшенням ризику передчасних пологів (10,2%). Відзначено, що при захворюваннях ЩЗ у матері, 68,2% новонароджених мають перинатальну енцефалопатію; також часто виявляють ураження центральної нервової та ендокринної систем (з частотою 18-25%). Нерідко саме період вагітності виступає в ролі провокуючого фактора розвитку цілого ряду захворювань щитовидної залози.
Відомо, що гестаційні процеси впливають на щитовидну залозу як у здорових жінок, так і у пацієнток з її захворюваннями. Існує думка, що на початку вагітності підвищується клубочкова фільтрація, що веде до підвищення екскреції йодидов і відповідно підвищення потреби в йоді. У регіонах з достатнім споживанням йоду підвищена екскреція йодидов не приводить до дефіциту йоду, так як йод протягом життя депонувати в фолікулах і цих запасів достатньо для всього періоду вагітності. У вагітних жінок з дефіцитом йоду підвищення екскреції йодидов призводить до збільшення йододефіциту. У той же час результати досліджень останніх років суперечливі і не підтверджують думку про підвищення екскреції йоду в період вагітності.
Підвищення функціональної активності щитовидної залози у вагітної жінки обумовлено дією хоріонічного гонадотропіну (ХГ). ХГ є пептидним гормоном, що складається з двох субодиниць - α і β. Структурна подібність між α субодиницею ХГ і ТТГ пояснює її стимулюючу дію на щитовидну залозу. Протягом нормальної вагітності стимулюючий ефект ХГ на щитовидну залозу призводить до невеликого і короткочасного підвищення вільного тироксину (св. Т4) в кінці першого триместру і внаслідок цього до зниження рівня ТТГ. Стимуляція щитовидної залози хорионическим гонадотропином є фізіологічним станом при вагітності, розвиток транзиторного гестаційного тиреотоксикозу відбувається у 1 з 5 жінок.
Під впливом естрогенів підвищується синтез ТЗГ (ТСГ), що призводить до підвищення загального тироксину і зниження вільної фракції гормону в сироватці крові. Відомо також, що в період вагітності підвищується об'єм циркулюючої плазми. Тоді як підвищення ТСГ найбільш значимо в першому триместрі вагітності, підвищений об'єм циркулюючої плазми зберігається до пологів. Можливо, підвищення потреби в тиреоїдних гормонах пов'язано і з прискореним метаболізмом тироксину і його трансплацентарним переносом. Таким чином синтез і секреція Т4 повинні підвищуватися для підтримки нормального вмісту тиреоїдних гормонів в сироватці крові. Раніше вважали, що рівень тиреоїдних гормонів у вагітних практично не відрізняється від невагітних жінок. Але більш пізні роботи показали, що продукція Т4 під час вагітності збільшується. Свідченням сказаного є вплив вагітності на дозу левотироксину у жінок з первинним гіпотиреозом. У жінок з первинним гіпотиреозом, які отримували постійну дозу левотироксину, рівень ТТГ під час вагітності підвищувався, що вимагало підвищення дози препарату для досягнення еутиреозу. Це доводить, що потреба в тиреоїдних гормонах підвищується з раннього періоду вагітності і триває до пологів. Продукція тиреоїдних гормонів під час фізіологічної вагітності підвищується на 30-50%.
Передбачається, що ЩЗ матері і плоду регулюються автономно, проте доведено принаймні часткове перенесення через плаценту гормонів материнської ЩЗ. Плацента містить високу концентрацію дейодази 3 типу (D3). D3 каталізує дейодирование внутрішнього кільця Т4 з утворенням реверсивного трийодтироніну (Т3), внаслідок чого в амніотичної рідини визначається висока концентрація реверсивного Т3. D3 сприяє дейодування йодтиронінів матері, таким чином плід забезпечується йодом.
Гормони ЩЗ матері відіграють важливу роль протягом усього гестаційного періоду (так, наприклад, вони стимулюють функцію жовтого тіла, що важливо для підтримки вагітності на ранніх термінах). Особливо важливий нормальний рівень тиреоїдних гормонів матері і фетоплацентарних їх перенесення на ранніх стадіях ембріогенезу. Саме дисбалансу тиреоїдних гормонів матері під час вагітності відводиться провідна роль в порушенні психоневрологічного розвитку дітей.
Як окремий орган ЩЗ у плода починає функціонувати з 12 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Гормони ЩЗ впливають на ріст і диференціювання тканин, процеси осифікації, на формування центральної нервової системи плода.
У регіонах з недостатнім споживанням йоду, до яких належить переважна більшість областей Росії, всім вагітним жінкам для індивідуальної профілактики, а також для лікування дифузного нетоксичного зобу рекомендують прийом йоду з розрахунку 200 мкг на добу. З цією метою можна щодня приймати калію йодид по 200 мкг (Йодбаланс 200). На думку американської тіреодологіческой асоціації, добова потреба в йоді жінок дітородного віку становить 150 мкг на добу, зростаючи під час вагітності та грудного вигодовування до 250 мкг.
У важкодоступних регіонах малорозвинених країн найчастіше використовують ін'єкції йодованого масла, 1 мл якого містить близько 0,5 мг йоду. Однак призначення йоду в такій високій дозі може призводити до розвитку ускладнень (розвиток транзиторного гіпотиреозу новонароджених за ефектом Вольфа-Чайкова шляхом пригнічення секреції тиреоїдних гормонів плода, при невиявленої раніше тиреоїдної автономії можливий розвиток йодіндуцірованного тиреотоксикозу, при генетичної схильності можлива маніфестація аутоімунних захворювань ЩЗ). У зв'язку з можливими ускладненнями в даний час групову йодну профілактику в період вагітності рекомендують здійснювати шляхом прийому препаратів, що містять добову потребу в йоді.
Численні дослідження показали, що йодна профілактика в період вагітності запобігає розвитку зоба і нормалізує функцію ЩЗ.
При наявності зобу великих розмірів показана комбінована терапія препаратами йоду в комплексі з тиреоїдними гормонами - 100 мкг левотироксину (Еутірокс 100) і 100 мкг калію йодиду (Йодбаланс 100) або комбіновані препарати (Йод-тірокс).
Первинний гіпотиреоз у жінок - одна з причин порушення репродуктивної функції і при відсутності лікування вірогідність вагітності мала. При гіпотиреозі легкого ступеня або при його медикаментозної компенсації настання вагітності можливо, і (за винятком регіонів з явною нестачею йоду) діти народжуються здоровими. Американська тіреодологіческая асоціація рекомендує при наявності гіпотиреозу у жінки, яка планує вагітність, змінити дозу левотироксину так, щоб рівень ТТГ був менше 2,5 мед / л.
Найбільш часто первинний гіпотиреоз у вагітних є його післяопераційні форми або результат аутоімунного тиреоїдиту (АІТ). Жінки з АІТ схильні до ризику розвитку гіпотиреозу вже на ранніх термінах вагітності навіть при нормальній функції ЩЗ. Перенесення ТТГ-блокуючих АТ може викликати фетальний і неонатальний гіпотиреоз. Фетальний гіпотиреоз супроводжується внутрішньоутробним уповільненням зростання, брадикардією, запізнілим розвитком ядер окостеніння. Тривалість неонатального гіпотиреозу обумовлена періодом виведення материнських АТ з крові дитини і зазвичай становить 1-3 міс. До найбільш значним клінічним ознаками відносять: переношену вагітність, довго не проходить жовтяницю новонароджених, велику вагу при народженні. Неонатальний скринінг всіх новонароджених на вроджений гіпотиреоз за рівнем ТТГ дозволяє своєчасно поставити діагноз і почати лікування.
У групах ризику (жінки з порушеннями функції ЩЗ, післяпологовим тиреоїдитом та операціями на ЩЗ в анамнезі, жінки із сімейним анамнезом захворювань ЩЗ, жінки з зобом, жінки з АТ до ЩЗ, жінки з симптомами або клінічними проявами тиреотоксикозу і гіпотиреозу, жінки з цукровим діабетом 1 типу, жінки з аутоімунними захворюваннями, жінки з попереднім опроміненням голови і шиї) обстеження для виявлення порушення функції ЩЗ рекомендовано на першому візиті до лікаря. Для діагностики гіпотиреозу у жінок в період вагітності найбільш інформативно визначення в сироватці крові рівня св.Т4 і ТТГ. Рекомендації по скринінгу містять вказівку на визначення АТ до ТПО. З метою підтвердження діагнозу показано проведення ультразвукового дослідження ЩЗ (при АІТ визначається неоднорідність структури ЩЗ, чергування зон зниженої і підвищеної ехогенності). Навіть легкі форми гіпотиреозу можуть становити загрозу для вагітної (аборт, токсикоз, прееклампсія, відшарування плаценти, анемія, слабкість родової діяльності, післяпологові кровотечі) і дитини (порушення розвитку мозку і скелета), тому необхідність невідкладного початку терапії при його діагностиці не викликає сумнівів. Підбір адекватної дози левотироксину проводиться з розрахунку 2,2 мкг / кг (зазвичай 100-200мкг / сут.) Під контролем рівнів св.Т4 і ТТГ. Жінкам, які отримують замісну терапію з приводу гіпотиреозу, дозу левотироксину поступово збільшують на 30-50%. Функцію ЩЗ необхідно оцінювати через 30-40 днів. Згідно з рекомендаціями американської тіреодологіческой асоціації, нормальним вважається рівень ТТГ менше 2,5 мМО / л в I і 3,0 мед / л - у II і III триместрах. Субклінічний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ при нормальних значеннях св.Т4) асоційований з несприятливими наслідками як для матері, так і для плода. Проте, не дивлячись на те, що ефективність замісної терапії в плані запобігання цих наслідків не доведена; але в зв'язку з тим, що потенційна ефективність перевищує ризик, експерти американської тіреоідологіческой асоціації рекомендують в цій ситуації замісну терапію левотироксином.
Таким чином, своєчасно призначена в адекватній дозі терапія левотироксином (Еутіроксом) у вагітної жінки з початково існуючим або вперше виявленим на гіпотиреоз дозволяє уникнути ускладнень перебігу вагітності та патології плода.