Пальпація молочних залоз лікарем входить до переліку обов'язкових методів дослідження, передбачених періодичними онкологічними оглядами. Якщо дозволяє стан хворої, то дослідження проводять у вертикальному і горизонтальному положенні. Молочну залозу умовно поділяють на квадранти, які досліджують по черзі, починаючи з верхнього внутрішнього квадранта, потім нижній внутрішній, нижній зовнішній і, нарешті, верхній зовнішній квадрант. При цьому робимо обертальні зміщення пальців. Окремо досліджують сосок і соскову область, звертаючи увагу на зміни положення і форми соска, а також виділення з нього. Обов'язковою є промацування лімфатичних вузлів під великим грудним м'язом, в пахвовій, під- інадключичній області, на шиї. Всі випадки ущільнення молочної залози, а також поява виділень з соска і екзематозні зміни шкіри, не кажучи про ерозіях і виразках, повинні бути проконсультовано хірургом або онкологом.
Пальпація органів черевної порожнини
При поверхневій орієнтовній пальпації визначають напруження м'язів черевного преса, наявність хворобливості і її локалізацію. Поверхневу пальпацію проводять однією або двома лалонямі, покладеними плазом, з витягнутими пальцями і без натискання на стінку живота. Широкими і легкими ковзаючими рухами послідовно обстежують весь живіт. Якщо відома локалізація болю, то пальпацію слід починати з протилежного ділянки.
У нормі черевна стінка повинна бути м'якою, податливою, безболісно. Крім цього під час пальпації звертають увагу на стан шкірного покриву живота і підшкірної клітковини, знаходять наявність грижовоговипинань і інші зміни. Під час пальпації живота може визначатися болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки. При запаленні очеревини відчуття болю різко посилюється в момент швидкого відібрання від черевної стінки занурених в живіт пальців - симптом Щоткіна- Блюмберга. Посилення болю обумовлено раптовим струс запаленої очеревини в момент відібрання пальців.
Пальпація органів черевної порожнини носить назву глибокої, проникаючої, ковзної і методичної. В її характеристиках відображені по суті справи принципи пальпації. Глибокої вона називається тому, що ми пальпіруя не тільки поверхнево, а й глибоко розташовані органи черевної порожнини. При цьому, використовуючи акт дихання, ми на кожному видиху заглиблюємося під краю органу або до твердого підстави, на якому лежить орган, а потім або наші пальці ковзають по органу, або край органу ковзає по нашим пальцях. Систематична пальпація проводиться в певній послідовності: сигмовиднакишка, спадна частина ободової кишки, сліпа кишка, висхідна частина ободової кишки, висота стояння дна шлунка, поперечно-ободова кишка, печінка, селезінка. Якщо попередньо в вертикальному положенні не пальпували нирки, то їх дослідженням і завершується пальпація живота. Методична пальпація передбачає, якщо за скаргами, анамнезом і даними поверхневої пальпації склалася думка про наявність ураження будь-якого органу, то цей орган повинен досліджуватися в останню чергу з метою уникнення передчасного напруги м'язів живота і хворобливості, яке потім буде перешкоджати дослідженню інших органів.
Рух пальпують руки має бути поперечним по відношенню до поздовжньої осі органу або перпендикулярно до краю органу. Досліджуючи відрізки товстого кишечника даємо їм 8 характеристик:
1) локалізація; 2) форма; 3) діаметр; 4) рухливість; 5) консистенція;
6) характер поверхні; 7) безболісність; 8) бурчання.
Для сигмовидної кишки зручніше використовувати косу пальпацію, тобто дослідження проводити 4 і 5 пальцем правої руки. У всіх випадках при дослідженні кишечника ми набираємо запас шкіри з тим, щоб надалі її натяг не перешкоджав просуванню вашої руки. Так як ми рухаємося в більшості випадків від центру живота на периферію, то набирати запас шкіри слід рухом руки в напрямку пупка. Другим моментом пальпації є поглиблення пальців правої руки до твердої основи, на якій лежить орган. Для сигмовидної і сліпої кишки це клубові кістки, для поперечної кишки - хребет. Для висхідного і спадного відрізка товстої кишки використовуємо бімануального пальпації, тобто так як і для нирок своєю лівою рукою створюємо то тверду основу, на якому будемо пальпувати орган.
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці при русі кисті по лінії, що з'єднує пупок з верхньої передньої остю клубової кістки. Прощупується вона у вигляді циліндра діаметром 1,5 - 2 см, гладкого, з рухливістю в обидві сторони в 4 - 5 см, м'яко-еластичної консистенції. У здорових людей сигмовиднакишка при пальпації не болить і не бурчить.
Сліпа кишка пальпується в симетричній області праворуч, так само в напрямку від пупка до ості клубової кістки. Зрозуміло, що пальці правої руки занурюються в правої клубової області. Кишка циліндричної форми, діаметром 2 - 3 см, поверхня гладка, за консистенцією вона м'якше сигмовидної кишки, рухливість становить 3 - 4 см. Характерними відмітними властивостями сліпої кишки є те, що у здорових людей вона може давати неголосне бурчання. В.П. Образцов справедливо відзначав, що найбільш виражене бурчання і навіть шум плескоту сліпа кишка дає при ентериті.
Кінцева частина клубової кишки є єдиним відрізком тонкого кишечника, який вдається промацати. Розташована вона медиальнее сліпої кишки підходячи до останньої з внутрішньої сторони під тупим кутом. Найзручніше клубову кишку досліджувати, рухаючись зверху вниз по черевця поперекового м'яза «m. psoas ». Прощупується протягом 10 - 15 см у вигляді поперечно розташованого, гладкого, рухомого, безболісного і неурчащая циліндра діаметром 1 - 1,5 см. Характерною рисою є спазмування під час пальпації і в результаті зростає щільність і значно зменшується діаметр.
У рідкісних випадках нижче термінального відрізка клубової кишки вдається промацати червоподібний відросток, який якщо прощупується, то як правило в результаті його запального ущільнення.
Висхідну і спадну кишку пальпують у фланках вище сліпий і сигмовидної кишки. Застосовується бімануальна пальпація, про яку говорилося вище. Руки рухаються впоперек тіла, тобто знову від середини назовні. Обидва відрізка кишки промацуються не завжди, частіше їх нижні відділи, і мають властивості, близькі до властивостей відповідно сліпий і сигмовидної кишки.
У половини здорових людей вдається пропальпувати шлунок. Найбільш доступними є велика кривизна і воротар. Для того, щоб визначити на якому рівні знаходиться нижня межа шлунка, необхідно застосувати перкуторно пальпацію по В.П. Образцову або, як її ще називають, метод виявлення нижньої межі шлунка за допомогою «шуму плескоту» по Образцову. Суть методу полягає в тому, що при струсі передньої черевної стінки над шлунком повітря і рідина змішуються і дають характерний звук. Рухаються від епігастральній кута вниз. Там, де немає шлунка, «шум плескоту» не викликається. Таким чином і встановлюється нижня межа шлунка. Долонею лівої руки її ульнарная краєм, рекомендується натиснути нижче мечоподібного відростка з тим, щоб з верхньої частини шлунка повітря перемістити вниз.
Нижня межа шлунка знаходиться на 2 - 3 см вище пупа. Пальпують її по середній лінії чотирма пальцями правої руки. Твердою основою служить хребет, для просування до нього необхідно заглиблюватися на видиху, і тоді за кілька дихальних рухів вдається досягти шлунка. Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді тонкої, гладкою і безболісною складки. Гіпертрофія слизової шлунка робить її товстою. При пухлинному процесі з'являється хворобливість, тверда консистенція, горбиста поверхню.
Сторож прощупується на 5 - 6 см вище пупа праворуч від краю прямого м'яза живота. Дослідження також проводять чотирма пальцями правої руки, рухаючись зверху вниз. Виглядає він у вигляді тяжа діаметром 1 - 1,5 см. Характерною рисою воротаря є зміна його консистенції в результаті швидкого скорочення і розслаблення.
Положення поперечної кишки в значній мірі залежить від розташування нижньої частини шлунка, що обумовлено в першу чергу шлунково-толстокишечной зв'язкою. Тому поперечну кишку пальпують слідом за шлунком на 1 - 2 см нижче межі шлунка. Застосовується билатеральная пальпація, тобто дослідження проводиться по обидва боки від середньої лінії, злегка розведеними пальцями обох рук. Використовуючи акт дихання, занурюються до твердого підстави, а потім ковзають пальцями вниз. Поперечна кишка відчувається як валик, розташований по обидва боки від середньої лінії, краї якого кілька піднімаються вгору. Діаметр близько 2 см, кишка гладка, м'яка, рухома, не болить і не бурчить, вельми варіабільності за рівнем розташування.
Є кілька синдромів ураження кишечника, які можуть бути виявлені за допомогою пальпації. Так, при синдромі подразнення кишечника або його запаленні визначається хворобливість залучених відрізків товстого кишечника, вони легко спазмують, стають більш щільної консистенції, а при наявності рідкого вмісту і газів виражено гурчать. При пухлинах кишечнику уражену ділянку збільшений в діаметрі, твердий, горбистий, болючий, при проростанні пухлини в сусідні органи і тканини стає нерухомим.
Досить часто калові камені, копростаз приймають за пухлину кишечника. Відбувається це тому, що лікарі забувають, що для пальпації органів черевної порожнини, особливо у випадках виявлення і підозри на пухлину, хворий повинен бути підготовлений так само, як це робиться для проведення рентгенологічного дослідження органів шлунково-кишкового тракту. Інакше грубі помилки неминучі.
При органічному звуженні просвіту кишечника вище місця звуження кишечник перевантажений, розтягнутий і посилено перістальтірует. З цієї причини відрізки товстого кишечника значно збільшені в діаметрі, болючі, нерідко гурчать. Перистальтические численні шуми можуть прослуховуватися не тільки фонендоскопом, а й на відстані. При тонкої черевній стінці перистальтика виявляється візуально. Нижче місця звуження відрізки кишечника спали, зменшені в діаметрі, м'які, рідко вловлюється перистальтика або спазм.
Для пальпації печінки хворий укладається на спину, ноги зігнуті в колінах, руки складені на грудях. Спочатку необхідно провести перкусію живота в напрямку до реберної дузі проти правійсреднеключичной лінії з тим, щоб орієнтовно визначити локалізацію нижнього краю печінки. Краще пошук краюпечінки виробляти поруч з краєм прямих м'язів живота, тому що через м'язи в багатьох випадках пальпація печінки скрутна або неможлива. Якщо ми дійшли перкуторно до реберної дуги і не виявили укорочення перкуторного звуку, то пальпацію проводять нижче реберної дуги. 4 пальця правої руки поступово на видиху проводять на глибину 5 - 6 см, а потім просувають трохи вгору, створюючи, по В.П. Образцову, своєрідний «кишеню». Потім просять хворого глибоко вдихнути «в живіт», а самі в цей час розслаблюємо пальці. Черевна стінка під час вдиху виштовхує пальці з живота і в цей момент пальці зустрічаються з краєм печінки, який на висоті вдиху максимально виходить з-під краю реберної дуги. У більшості здорових людей на висоті вдиху печінку виходить з-під краю реберної дуги по среднеключичной лінії на 1 - 2 см. При гепатитах вона збільшується в розмірах і стає болючою при пальпації. Цирози ведуть до ущільнення печінки, пальпаторно вона найчастіше безболісна, тверда, горбиста, край загострений.
Первинні або метастатичні пухлини печінки також супроводжуються її збільшенням, поверхня нерівномірно горбиста, що визначаються вузли дуже щільні, пальпація печінки болюча. Гепатомегалия при серцево-судинної недостатності спочатку характеризується вираженою хворобливістю, печінку еластична, край закруглений. Правильно проведена коригувальна терапія супроводжується дуже швидким (протягом годин або декількох діб) значним зменшенням розмірів печінки. Такий позитивної динаміки ніколи не спостерігаємо при хронічних гепатитах.
Абсцеси і кісти, коли вони локалізуються в передньо - нижніх відділах печінки, також можуть бути доступні пальпації. Утворені випинання на печінки носять сферичний характер, нерідко дають флюктуацию, найчастіше бувають поодинокими.
Жовчний міхур шукають нижче краю печінки по продовженої на живіт среднеключичной лінії. У здорових людей він не прощупується. Якщо вдається промацати жовчний міхур, то визначають його форму, розміри, консистенцію, поверхню, рухливість, болючість.
Так, при розвитку запального процесу в жовчному міхурі та освіті навколо нього спайок стінки жовчного міхура ущільнюються, а сам він стає болючим при пальпації і малорухливим. При розтягуванні жовчного міхура великою кількістю конкрементів пальпаторно іноді відчувається його нерівна мелкобугристая поверхню.
Промацування збільшеного, безболісного, гладкого, еластичного жовчного міхура може служити досить серйозним симптомом. У поєднанні з жовтяницею (симптом Курвуазьє - Террі) він свідчить найчастіше про наявність пухлини головки підшлункової залози або великого дуоденального соска.
При різних захворюваннях жовчного міхура (жовчнокам'яної хвороби, гострому і хронічному холециститі) часто відзначаються характерні симптоми, що мають певне діагностичне значення. До них, зокрема, відносяться: позитивні симптоми Ортнера (поява болю при легкому постукуванні ребром долоні по правій реберної дузі), Захар'їна (наявність хворобливості при пальпації або перкусії по черевній стінці в точці жовчного міхура), Василенко (поява на висоті вдиху болю при перкусії по передній черевній стінці в проекції жовчного міхура), Мерфі (поява на висоті вдиху хворобливості при пальпації в точці жовчного міхура), Георгіївського - Мюссе або правобічний френікус-симптом (наявність хворобливості при натисканні і між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза).
Підшлункова залоза у здорових людей недоступна пальпації, та й в патологічних умовах рідко можна бути переконаним, що визначається освіту виходить з неї. Лише великі кісти, які виходять або займають ліву верхню частину живота імовірно можна віднести до кістам підшлункової залози. У практичній роботі зазвичай виявляємо хворобливість локалізують, кажучи, що вона знаходиться в області головки, тіла або хвоста залози.
Для селезінки основним методом дослідження є пальпація. Проводиться вона обов'язково в двох положеннях: у положенні на спині і на правому боці (по Салі). У положенні хворого на спині: 4 пальця правої руки на видиху проводять вглиб лівого підребер'я на рівні помилкових ребер. Ліва рука знаходиться на грудній клітці вище реберної дуги і обмежує грудне дихання. Якщо селезінка прощупується, то це вже є патологічним ознакою. Крім розмірів, необхідно охарактеризувати консистенцію, поверхню і дізнатися у хворого болюча вона при дослідженні.
Якщо вона не виявлена, то намагаються її пропальпировать, уклавши хворого на правий бік. При цьому права нога випрямлена, ліва нога напівзігнутих в тазостегновому і колінному суглобах, ліва рука заведена за голову. Положення рук лікаря таке ж як і при дослідженні хворого, лежачого на спині.
Причини збільшення селезінки численні і різноманітні. В першу чергу слід сказати про хвороби крові та кровотворних органів. Спленомегалія спостерігається при лейкозі, тромбоцитопеніях і гемолітичної анемії, лімфогранулематозі та ін. Тісні анатомо-фізіологічні зв'язку між печінкою і селезінкою обумовлюють її збільшення в багатьох випадках гепатитів та цирозів печінки. Третьою, поширеною групою причин, що викликають збільшення селезінки є гострі і хронічні інфекції: тифи, сепсис різного походження, бруцельоз, малярія та ін. Список рідкісних причин, таких, скажімо, як злоякісні і доброякісні пухлини селезінки, аномалії її розвитку, амілоїдоз та інші, може бути дуже довгим. Пальпаторно болючість селезінки обумовлена зазвичай її швидким збільшенням або залученням капсули в запальний процес. Тверда консистенція органу вказує на тривалий процес, що супроводжується розростанням сполучної тканини. У рідкісних випадках періспленіта вдається пальпувати шум тертя селезінки.