Отруєння гормонами щитовидної залози (левотироксином) і їх побічні ефекти
Дози левотироксина до 0,25 і 0,26 мг / кг (3,00 - 4,33 мг) добре переносяться навіть без очищення шлунка. При слабкому - помірному тиреотоксикозі надлишкова теплопродукція, а також підвищення рухової і симпатичної активності ведуть до тахікардії, лихоманці (до 40 ° С) і діареї.
а) Травний тракт. Спостерігалися блювота, пронос, болі в животі і посилення апетиту. При хронічному зловживанні тиреоїдними гормонами можливе зниження маси тіла.
б) Серцево-судинна система. Можливі тахікардія, прискорене серцебиття, гіпертензія, розширення судин шкіри і профузне потовиділення; зрідка спостерігаються важка стенокардія, гіпотензія, застійна серцева недостатність та серцево-судинний колапс. Аритмії зазвичай надшлуночкові, але можуть переходити в шлуночкові. Такі симптоми спостерігаються після хронічного прийому всередину високих доз.
в) Центральна нервова система. Можливі стан тривоги, головний біль, сплутаність свідомості, збудження, розширення зіниць і профузне потовиділення. Іноді спостерігаються слабкість, тремор, гострий психоз і кома. До інших симптомів відносяться непереносимість тепла і гаряча, червона, волога шкіра. Хронічне зловживання тиреоїдними препаратами може призвести до стенокардії, міокардиту, зниження маси тіла, шлуночкових аритмій і раптової смерті.
г) Токсікокінетіка гормонів щитовидної залози. У таблиці нижче перераховані ліки, що впливають на функцію щитовидної залози і її гормонів. Крім того,
(1) нестероїдні протизапальні засоби зрідка призводять до захворювань щитовидної залози;
(2) протисудомні засоби знижують загальний рівень тироксину (Т4) і концентрацію його вільної форми;
(3) пропранолол знижує концентрацію вільного трийодтироніну (Т3).
Індукований йодом тиреотоксикоз відзначався після споживання йодовмісних харчових добавок; найвідоміші випадки фіксувалися в Тасманії 5-6 років поспіль після йодизації хліба. Схожа проблема виникала і в Зімбабве. Йодовмісні добавки не повинні перевищувати мінімального необхідного рівня, причому у одержує їх населення слід проводити моніторинг рівня йоду в сечі.
д) Лікування отруєння гормонами щитовидної залози. Захист від інтоксикації після гострого прийому всередину високої дози Т4, ймовірно, забезпечує посилене перетворення Т4 в реверсивний Т3, який блокує рецептори тиреоїдних гормонів. Агресивну терапію передозування Т4 преднізолоном і пропранололом, що пригнічують периферичну дію тироксину; пропілтіоурацилом, блокуючим його ендогенне утворення; холестирамином, блокуючим кишково-печінкову циркуляцію тиреоїдних гормонів, і Гемоперфузія через активоване вугілля, видаляє надлишок T4, пропонують Lehrner і Weir.
Оскільки основна частина T4 пов'язана з білками, можливо, плазмаферез ефективніше гемоперфузія через активоване вугілля, однак роль цієї процедури ще треба уточнити.
Більшість випадків передозування Т4 у дітей безпечно і вимагає лише амбулаторного лікування, Litovitz і White роблять висновок, що, незважаючи на явне підвищення показників, що характеризують функцію щитовидної залози, початкові заходи при гострому отруєнні Т4 можна обмежити очищенням травного тракту. На ранній безсимптомної стадії госпіталізація або профілактичне лікування пропранололом, пропілтіоурацилом, кортикостероїдами, холестираміном, як і екстракорпоральна детоксикація, не обов'язкові.
Діти без будь-якого ризику можуть отримувати допомогу і спостерігатися на дому. Tenenbein і Dean з цим згодні, хоча підкреслюють, що після пероральної передозування дітям необхідно особливо ретельне спостереження на третій - п'ятий день.
Після прийому всередину більше 4 мг або невідомої кількості Т4 первісна його концентрація може служити прогностичним критерієм пізнішого появи симптомів інтоксикації, лихоманки, тахікардії, гіпертензії і порушення під час відсутності ранніх клінічних симптомів. Госпіталізація рекомендується всім симптоматичним пацієнтам, а також особам з рівнем Т4 вище 75 мкг / сут незалежно від клінічної картини. У більшості випадків при передозуванні Т4 досить лікування бета-блокаторами і лікарського спостереження.
- Блокатори кальцієвих каналів. Блокатори кальцієвих каналів бувають корисні як додаткові засоби лікування тиреотоксикозу при стенокардії, застійної серцевої недостатності і тахікардії.
Шість пацієнтів були госпіталізовані після прийнятих помилково високих доз Т4 (70-1200 мг протягом 2-12 діб). У всіх з'явилися класичні симптоми тиреотоксикозу протягом 3 діб з початку лікування; п'ятеро перебували в комі II-III ступеня, а один в ступорі. У двох розвинулася недостатність лівого шлуночка, а у трьох - аритмії (через 8-11 діб). Загальні сироваткові рівні тиреоїдних гормонів при госпіталізації складали від 935 до 7728 нмоль / л для Т4 і 23-399 нмоль / л для Т3. Всі отримували гідрокортизон і пропранолол. У трьох випадках використовувався також пропилтиоурацил.
Гемоперфузія через активоване вугілля і / або плазмаферез істотно збільшили швидкість виведення з плазми Т4, скоротивши його середній період напіввиведення.
е) Тіреотоксіческій криз. Тиреотоксичний криз є рідкісне ускладнення нелеченого або недолікованого гіпертиреозу, пов'язане з серцево-судинної, печінкової, шлунково-кишкової та неврологічної дисфункцією. Смертність при цьому становить близько 20%. Оскільки при тіреотоксіческом кризі підвищується чутливість до адренергічної стимуляції, прийом всередину стимуляторів, наприклад псевдоефедрину, буває небезпечний для життя (внутрішньочерепний крововилив, гіпертензивний криз, гострий некроз скелетних м'язів, епілептичні припадки).
Тиреотоксичний криз після масивного перорального прийому гормону дітьми, мабуть, свідчить про високі сироваткових рівнях вільних Т4 і Т3 в поєднанні з дисфункцією печінки та нирок.
У більшості пацієнтів спостерігаються яскраво виражені симптоми гіпертиреозу, крайнє збудження, емоційна нестійкість і занепокоєння. Серед неврологічних ускладнень, що поєднуються з гіпертиреозом, описані відхиляється, епілептичні припадки, хвороба пірамідного тракту і хореоатетоз.
До основних симптомів відносяться лихоманка, збільшене пульсовий тиск, приплив крові до обличчя, профузне потовиділення, вперше виявляється серцева аритмія, тахікардія, прогресуюча до тріпотіння або фібриляції передсердь (як при надлишку катехоламінів), із застійною серцевою недостатністю або без неї, порушення функції центральної нервової системи (апатія, поведінка, що відхиляється, епілептичні припадки, хвороба пірамідного тракту, хореоатетоз, інфаркт базальних гангліїв і кома, яка може наступити протягом 36 год). Можливі діарея, нудота, блювота або жовтяниця.
Часто у нелеченого або недолікованого пацієнта на гіпертиреоз тиреотоксичний криз провокують такі чинники, як хірургічне втручання, терапія радіоактивним йодом, застосування йодованої рентгеноконтрастного речовини або інтеркурентних захворювання.
Лікування тиреотоксичного кризу проводиться в відділенні інтенсивної терапії та направлено на придушення як синтезу Т4, так і його периферичного перетворення в Т3. Бета-адренергічні блокада знижує частоту серцевих скорочень, полегшує серцеві аритмії і Гіперпірексія. Пропранолол і надолол також інгібують перетворення Т4 в Т3 в периферичних тканинах. Пропілтіоурацил послаблює внутрішньощитовидну освіту тиреоїдного гормону і блокує периферичний перетворення Т4 в Т3, чого не спостерігається при використанні метімазол.
До іншим агентам, що застосовуються для пригнічення перетворення Т4 в Т3, відносяться дексаметазон і іопаноевая кислота. Йодид і літій використовують для придушення щитовидної секреції гормону. Пацієнту потрібен нагляд з приводу можливих небезпечних для життя ускладнень, наприклад внутрішньочерепного крововиливу, гіпертензивного кризу, гострого некрозу скелетних м'язів і епілептичних припадків. Його стан здатні поліпшити такі процедури, як обмінне переливання крові, плазмаферез, гемоперфузія через активоване вугілля і перитонеальний діаліз.
ж) Штучний тиреотоксикоз. Тиреотоксикоз, викликаний надмірним прийомом всередину екзогенного тиреоїдного гормону, можливий у пацієнтів, які отримують цей засіб з приводу гіпотиреозу, дифузного або вузлового зоба (медикаментозний тиреотоксикоз), а також у осіб, що приймають гормон для зниження маси тіла або в зв'язку з особистісними розладами (штучний тиреотоксикоз ).
При вивченні шести пацієнтів з такою патологією Mariotti і співавт. виявили, що сироваткові рівні тиреоглобуліну (підвищені при багатьох типах гіпертиреозу) не виявляються чутливим іммуноаналітіческім методом. Штучний тиреотоксикоз слід підозрювати, якщо клінічний гіпертиреоз поєднується з підвищеними сироватковими концентраціями Т4 і Т3, пригніченим поглинанням радіоактивного йоду щитовидною залозою і низьким, аж до не виявлявся, сироватковим рівнем тиреоглобуліну в відсутність не часто зустрічається в таких випадках сироваткового антітіреоглобуліна або з поправкою на його присутність.
При тиреотоксикозі рівні катехоламінів низькі або нормальні: при цьому стані підвищена чутливість тканин до катехоламіноподобному дії тиреоїдних гормонів.