ОПЕРАЦІЇ, виправляти НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА (Акушерсько ПОВОРОТ)
ОПЕРАЦІЇ, виправляти НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА (Акушерсько ПОВОРОТ)
Акушерський поворот (versioobstetrica) спрямований на зміну неправильного положення плода на поздовжнє.
Розрізняють зовнішній поворот і комбінований зовнішньо-внутрішній поворот, який в свою чергу ділиться на поворот на ніжку при повному розкритті шийки матки - класичний і поворот на ніжку при неповному розкритті шийки матки - поворот по Брекстон-Гікса.
Зовнішній акушерський поворот плода проводиться при поперечному або косому його положенні на головку або тазовий кінець. При тазовому передлежанні поворот проводиться на головку.
Зовнішній акушерський поворот на голівку при тазовому передлежанні запропонований Б.А Архангельським (1941) і знайшов спочатку прихильників, а потім супротивників, так як при цьому спостерігалися ускладнення - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи.
В останні роки в зв'язку з впровадженням в практику УЗД і b-адреноміметиків відродився інтерес до зовнішнього акушерського повороту на голівку. УЗД дає можливість простежити за переміщенням плода, а введення b-адреноміметиків сприяє розслабленню мускулатури матки.
При виконанні зовнішнього акушерського повороту необхідно чітко визначити розташування плода в матці за допомогою УЗД і переконатися в:
- задовільному стані вагітної і плода;
- рухливості плода в матці;
- наявності одного плода;
- нормальному розташуванні плаценти;
- нормальних розмірах таза.
Протипоказаннями до зовнішнього акушерського повороту є екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія, тяжкі серцево-судинні захворювання, захворювання нирок), ускладнення вагітності (гестоз, загроза передчасних пологів, багатоводдя, маловоддя, аномалія розташування плаценти, великий плід, обвиття пуповини), зміни родових шляхів ( звуження таза, рубець на матці, міома матки). Перед операцією вагітної пояснюють мету і сутність проведеної маніпуляції.
Підготовка до операції полягає в спорожнення кишечника і сечового міхура. Вагітну укладають на кушетку і за 20 хв до початку повороту на голівку при тазовому передлежанні плода або неправильним його положенні починають внутрішньовенне крапельне введення b-адреноміметиків, яке продовжують під час повороту. Операцію зовнішнього акушерського повороту здійснюють під контролем УЗД.
Поворот плода найкраще здійснювати в термін 37-38 тижнів. Якщо виникають труднощі при повороті, то насильно долати їх не слід.
Техніка повороту на голівку при тазовому передлежанні плода. Операцію проводять двома руками. Одну руку розташовують на тазовому кінці, другу - на голівці (рис. 30.5, а, б).
При першій позиції плода тазовий кінець відводять вліво, при другій позиції - вправо. Планомірно, обережно і поступово тазовий кінець плода зміщують у напрямку до спинки, спинку - у напрямку до голівки, а головку - до входу в таз. Після успішного повороту в 80% випадків відбуваються пологи в головному передлежанні, у решти зберігається тазове передлежання.
Техніка зовнішнього повороту при поперечному і косому положенні плода. Як правило, при поперечному і косому положенні плода здійснюють поворот на голівку. Акушер розпорядженні руки на голівці і тазовому кінці, головку зміщує до входу в таз, а тазовий кінець - до дна матки. Якщо спинка плода звернена до входу в таз, то спочатку створюють тазове передлежання (щоб не привести до розгинальних передлежання голівки), а потім поворотом тулуба плода на 270 ° - переводять плід в головне передлежання.
Класичний комбінований (зовнішньо-внутрішній) поворот плода на ніжку передбачає дію двох рук, з яких одна вводиться в порожнину матки, друга сприяє повороту зовні.
Класичний поворот плода на ніжку з подальшим витяганням життєздатного плода проводиться вкрай рідко, навіть коли це другий плід з двійні. Технічно поворот другого плода при двійні нескладний, так як матка при двійні розтягнута, родові шляхи підготовлені народженням першої плоду. В даний час у зв'язку з можливою травматичностью цієї операції частіше вдаються до кесаревого розтину для вилучення другого плода. Проте поворот на ніжку другого плода при двійні допустимо, особливо у повторнородящих. Іноді для прискорення пологів доводиться вдаватися до повороту на ніжку мертвого або нежиттєздатного плода, що цілком виправдано.
Свідченням є косе або поперечне положення 2-го плоду при двійні.
Умови: повне розкриття маткового зіву; рухливість плода в матці (плодовий міхур або цілий, або тільки що сталося його розтин); відповідність розмірів плода і таза матері.
Протипоказання до класичного повороту плода на ніжку: втрата рухливості плода внаслідок виливання навколоплідних вод - запущене поперечне положення плода; рубцеві зміни на матці; невідповідність родових шляхів і голівки.
Операцію повороту плода на ніжку виробляють тільки під загальним знеболенням, який забезпечує розслаблення м'язів матки і передньої черевної стінки.
Лікар обробляє руки, як при всіх акушерських операціях, надягає довгі рукавички (до ліктьового згину).
Перед операцією потрібно мати чітке уявлення про членорасположеніі плода, яке можна отримати при зовнішньому акушерському обстеженні, а точніше - при УЗД.
Техніка операції. При виконанні класичного повороту на ніжку розрізняють три етапи: вибір руки і її введення в порожнину матки; знаходження і захоплення ніжки; власне поворот.
Перший етап. Найчастіше в порожнину матки вводять праву руку, хоча існує правило, за яким рука вибирається залежно від позиції: при першій - ліва, при другій - права. Пальці руки витягнуті і з'єднані один з одним - "рука акушера" (рис. 30.6, а).
Однією рукою розсовують малі статеві губи, а другу вводять спочатку в піхву, натискаючи на промежину, а потім в матку. Руку вводять в прямому розмірі таза. Після введення в матку руки другу розташовують зовні в області дна матки з метою наближення тазового кінця до входу в таз. Якщо плодовий міхур цілий, то його розкривають рукою.
Другий етап полягає у виборі і знаходженні ніжки. Для того, щоб після повороту утворився передній вид, необхідно при передньому виді (спинка наперед) захопити нижележащую ніжку, при задньому (спинка ззаду) - вищерозміщених.
Для відшукання ніжок існує короткий і довгий шлях. При короткому рукою, введеної в матку, відразу ж намагаються підійти до місця передбачуваного розташування ніжки, допомагаючи собі зовнішньої рукою, яка наближає до внутрішньої тазовий кінець плода. При довгому шляху рука акушера доходить до бічної поверхні плоду і, ковзаючи, рухається до стегна і гомілки. Виявлення ніжки сприяє ультразвуковий контроль. Іноді доводиться розрізняти ручку від ніжки. Кисть відрізняється від стопи більш довгими пальцями і віддаленим великим пальцем. Іноді замість ніжки з статевих шляхів випадає ручка. У цих випадках на ручку потрібно надіти марлеву петлю і відвести її в бік. Заправляти ручку в матку не слід.
Після знаходження ніжки її краще захопити всією кистю за гомілку або двома пальцями за гомілковостопний суглоб (рис. 30.6, б, в). Перший спосіб більш щадний для плода (профілактика перелому) і зручний для акушера.
Третій етап передбачає поворот плода за ніжку внутрішньої рукою і відведенням головки до дну матки зовнішньої (рис. 30.7, а, б). Поворот вважається закінченим після появи з статевої щілини підколінної ямки.
Якщо плід живий, то слід приступити до його вилучення. Після пологів обов'язково ручне обстеження матки, так як не виключений її розрив. При мертвому або нежиттєздатному плоді пологи можуть проходити природним шляхом.
Операція повороту плода на ніжку травматична як для матері (розриви м'яких родових шляхів), так і для плода (гіпоксія, внутрішньочерепна травма, травма шийного відділу хребта).
Комбінований акушерський поворот при неповному відкритті маткового зіва (по Брекстон Гікса). Поворот проводиться за тазовий кінець плода з метою притиснення відшаровується низько розташованої плаценти при розкритті 5-6 см і мертвому плоді або його потворності несумісній з життям.
Умови. Рухливість плоду. Маса плоду не більше 700-800 м
Техніка операції. Підготовка до операції звичайна: випускають сечу, зовнішні статеві органи, стегно, низ живота обробляють дезинфікуючим розчином.
Кисть руки вводять в піхву, а вказівний і середній пальці -
у внутрішній зів матки. Браншей кульових щипців розривають плодовий міхур і захоплюють ніжку за гомілковостопний суглоб. Захопленню ніжки допомагає зовнішня рука, яка наближає тазовий кінець до входу в таз. Потім зовнішня рука відводить головку вгору. Ніжку слід вивести з статевої щілини і до неї підвісити вантаж 200 м
Плід народжується самостійно.