АНОМАЛІЇ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА
Положення плода називають правильним, коли вісь (довжині) плода збігається з віссю матки. Якщо вісь плода перетинає вісь матки під будь-яким кутом, виникає неправильне положення плода, при якому протягом пологів стає небезпечним для матері і плоду. До неправильним положенням відносять поперечне і косе положення плоду.
Поперечним положенням плода називають такий стан плоду, коли його вісь перетинає вісь матки під прямим кутом.
Косим положенням плоду називають такий стан плоду, коли його вісь перетинає вісь матки під гострим кутом.
Практично важливим є те, що при поперечному положенні плода обидві його великі частини розташовуються вище гребенів клубових кісток, а при косому - одна з великих частин плода розташована в здухвинній ямці, тобто нижче гребеня клубової кістки. Позицію плода при поперечному і косому положенні визначають по голівці плода: якщо вона знаходиться зліва, то це - перша позиція, якщо справа - друга позиція. Вид плода визначають по спинці.
Етіологія - знижена збудливість матки, недостатність черевного преса, просторове невідповідність порожнини матки і розмірів плоду.
Розпізнавання. При поперечному положенні живіт має кулясту форму, головка плода або сідниці розташовуються в бічних відділах матки, передлежачої частини над входом в малий таз немає.
Пологи при поперечному положенні плода можуть закінчитися самостійно при гарній родової діяльності і невеликих розмірах плода. Можливі ускладнення: допологове вилиття навколоплідних вод, випадання дрібних частин плода і пуповини, аномалії родових сил, гіпоксія плода, запущене поперечне положення плода, ендометрит в пологах, розрив матки
Ведення пологів: при живому плоді - кесарів розтин, при мертвому плоді -плодоразрушающая операція
Профілактика: гімнастика під час вагітності для виправлення неправильного положення плода, госпіталізація до пологового відділення в 34-35 тижнів вагітності.
ОПЕРАЦІЇ, виправляти становище ПЛОДА
До операцій, виконуючим положення плода, відносять:
акушерський поворот зовнішній;
акушерський поворот комбінований при повному відкритті маткового зіва;
акушерський поворот комбінований при неповному відкритті маткового зіва.
Акушерським поворотом називають операцію, за допомогою якої несприятливий при даній акушерської ситуації положення плоду переводять в інше, сприятливе, при тому завжди поздовжнє.
ЗОВНІШНЄ Акушерсько ПОВОРОТ ПЛОДА НА голівки при тазових передлежання (по Б.А. Архангельському)
Показанням до операції є тазове передлежання плода.
Підготовка до операції. Проводять операцію натщесерце, після очищення кишечника проносними або клізмою (напередодні ввечері). Сечовий міхур спорожняють безпосередньо перед операцією.
Вагітну укладають на тверду кушетку, на спину, одягнену тільки в сорочку. Лікар сідає праворуч від неї. Встановлюють зовнішніми прийомами положення, позицію, вид і передлежання плоду. Наркоз не показаний.
Техніка операції. Дуже дбайливо, маніпулюючи одночасно обома руками, відсувають сідниці від входу в таз високо догори - вище гребінця клубової кістки, а головку - донизу. Поворот вважається закінченим, коли головка розташовується над входом в таз, а сідниці - в дні матки.
Після закінчення операції по обидва боки матки кладуть невеликі м'які валики з пелюшок і все життя не туго забинтовують довгим рушником, щоб утримати плід в матці в досягнутому положенні.
Результат операції. Далеко не у всіх випадках, навіть при вдало проведеному зовнішньому повороті, досягнуте поздовжнє положення плоду зберігається.
В сучасних умовах операцію зовнішнього профілактичного повороту практично не застосовують через недостатню ефективність і значною частоти серйозних ускладнень (ПОНРП, розрив матки, передчасне початок пологів і т.д.).
КОМБІНОВАНИЙ Акушерсько ПОВОРОТ ПРИ ПОВНОМУ ВІДКРИТТІ маткового зіва
Показання: поперечний (і косе) положення плоду; несприятливий передлежання голівки - лобне вставляння, передній вид лицьового вставляння (підборіддя кзади) високе пряме стояння стрілоподібного шва; випадання дрібних частин плода і пуповини - при поперечному положенні і головному передлежанні; загрозливі стану породіллі і плоду, що вимагають негайного закінчення пологів.
Умови: повне або майже повне розкриття маткового зіву; абсолютна рухливість плоду; точне знання положення плода; стан матки і твердих частин родового каналу, що допускає народження плоду через природні родові шляхи; хороший стан плода.
Перші дві умови є абсолютними; при неповному розкритті маточного зіва можна проникнути всією рукою в порожнину матки, при обмеженій рухливості плоду, а тим більше при неповному його нерухомості виробництво класичного повороту на ніжку, щоб уникнути неминучого в таких випадках розриву матки протипоказано.
Підготовка до операції. Підготовка до операції - звичайна для вагінальних операцій. Глибокий наркоз показаний для розслаблення матки і черевної стінки. Детально вивчають положення плоду і стан родових шляхів зовнішніми прийомами і вагінальним дослідженням. Лікар виконує операцію стоячи.
Техніка операції складається з трьох етапів:
вибір руки і її введення в матку;
знаходження і захоплення ніжки;
Перший етап операції - вибір і введення руки
При виконанні першого етапу слід звернути увагу на наступні три моменти.
Поворот може бути зроблений будь-якою рукою, введеної в матку. Однак він вдається при дотриманні легко запам'ятовується правила: вводять руку, однойменну позиції.
Руку вводять, конусоподібно склавши кисть. Для цього всі п'ять пальців руки витягують до відмови і зближують один з іншим з вигляді конуса. Пальцями другої ( "зовнішньої") руки розсовують в сторони статеві губи, після чого кисть, складена конусом, тильна поверхня якої звернена до заду, легко може бути введена через піхвове отвір в порожнину матки, отдавлівая промежину вкінці. Руку вводять обов'язково поза сутичкою. Якщо плодовий міхур цілий, його розкривають в центрі, причому кисть тут же проводять в порожнину матки. При цьому слід по можливості перешкодити швидкому вилиття вод з матки.
Кисть руки слід проводити повз мис. Якщо просуванню пензля в порожнину матки заважає передлежачої головка, то її відштовхують вгору внутрішньої рукою і відводять в сторону спинки зовнішньої рукою. Таким же чином відсувають убік передлежаче плече плода при поперечному положенні.
Другий етап операції - знаходження і захоплення ніжки
В цьому етапі слід послідовно виконати також три моменти:
Для подальших маніпуляцій вигідно знайти ніжку, що лежить кпереди, тобто ближче до черевної стінки породіллі. Ця ніжка, звичайно, лежить нижче іншої, внаслідок чого її знаходять легко.
Щоб знайти ніжку, кисть руки, долонна поверхня якої звернена до черевної поверхні плоду, просувають поза сутички уздовж плоду. При цьому введена в матку кисть або прямо просувається до того місця, де припускають розташування ніжок, або ковзає по задньому боці плода по голівці до сідничної області; тут кисть переводять на переднє стегно, а потім на гомілку. Слідуючи по довгому шляху, акушер послідовно визначає частини плода, починаючи з головки, і шукану ніжку. Що це ніжка, а не ручка, переконує наявність на ніжці п'яткової бугра, коротких пальців, розташованих в один ряд, труднощі і незначність відведення великого пальця в бік. При головному передлежанні краще розшукувати ніжку по довгому шляху, при поперечному - за коротким. Щоб легше досягти ніжку плода, зовнішню руку розташовують на дні матки і фіксує її.
Знайдену ніжку, щоб уникнути її перелому найкраще захопити всією кистю за гомілку, розташувавши великий палець по її довжині.
Третій етап операції - власне поворот
Поворот здійснюють низведением донизу ніжки відразу ж після її захоплення. Одночасно з цим зовнішня рука відводить головку до дна матки. При цих маніпуляціях обидві руки діють сочетано. Поворот вважають закінченим, коли з статевої щілини показується підколінної ямка, а головка знаходиться в дні матки, тобто створено повне ножне передлежання плода. Після цього зазвичай приступають до вилучення плоду.
випадання пульсуючою петлі пуповини, після розкриття плодового міхура;
спазм внутрішнього зіву під час здійснення повороту;
виведення ніжки замість ручки плоду;
неможливість здійснення повороту внаслідок недостатньої рухливості плоду;
Результат операції сприятливий і для матері і для плода, якщо вона була виконана при строгому дотриманні умов і технічно бездоганно.
З позиції сучасного акушерства класичний комбінований поворот плода може бути зроблений тільки в разі, коли неможлива операція кесаревого розтину.
КОМБІНОВАНИЙ Акушерсько ПОВОРОТ ПРИ НЕПОВНОМУ ВІДКРИТТІ маткового зіва
(Поворот по Брекстон-Гікса)
Показанням до операції вважали передлежання плаценти при недоношеному (нежиттєздатному) або мертвому плоді.
відкриття маткового зіву на 2,5-3 пальця;
повна рухливість плода.
Підготовка до операції така ж, як і до операції повороту при повному відкритті зіва.
Техніка операції. Всю кисть руки вводять в піхву, після чого вказівний і середній пальці проникають в порожнину матки. Якщо плодовий міхур цілий, оболонки розривають корнцангом в межах маткового зіву. Якщо просвіт останнього покритий зсередини тканиною передлежачої плаценти (при центральному її передлежанні), останню також пробуравлівают корнцангом. Після чого в порожнину матки через це штучно створене отвір вводять два пальці. Зовнішня рука сильно натискає на тазовий кінець плода у напрямку до входу в таз. Сідниці плода наближають до знаходяться в матці пальцях. Будь-яку ніжку захоплюють пальцями і зводять донизу. Захоплюють ніжку в області гомілковостопного суглоба. В цей час зовнішню руку переміщують на головку і відтісняють її догори - до дна матки.
Вивівши ніжку з статевої щілини, на неї надягають петлю з марлевого бинта, до якого підвішують вантаж в 200 г; цей вантаж знімають після прорізування сідниць. Мета операції - притиснути передлежачої плаценту низведенной ніжкою і сідницями і зупинити цим кровотеча. Тому вилучення плоду після зробленого повороту строго протипоказано, так як воно, зазвичай, тягне за собою розрив нижнього сегмента матки і рясна кровотеча з знаходиться тут погано скорочується плацентарної площадки.
Можливі ускладнення. Не завжди вдається захопити ніжку, а захоплена ніжка не завжди виводиться через зів. У такому випадку під контролем пальця підводять до ніжки марлеву петлю, а при мертвому плоді кульовими щипцями захоплюють стопу, яку і зводять.
Результати. Матері загрожує кровотеча і інфекція, а іноді і розрив нижнього сегмента. Життєздатні плоди гинуть під час пологів. Тому при життєздатному плоді вдаються до операції кесарів розтин.
У сучасному акушерстві поворот по Брекстон-Гікса повністю витіснений операцією кесаревого розтину.
ВИТЯГ ПЛОДА ЗА тазовий КІНЕЦЬ
Витяганням плода за тазовий кінець називають операцію, за допомогою якої плід, що народжується в одному з варіантів тазового передлежання, штучно виводять з родового каналу, починаючи всі маніпуляції більш активно, коли весь плід або більша його частина знаходиться в родовому каналі.
Розрізняють витяг плода за ніжку, обидві ніжки і паховий згин.
Показання: порушення компенсації серцево-судинної системи породіллі, важке захворювання нирок, еклампсія, запалення легенів, ендометрит в пологах, гіпоксія плода. Операція вилучення плоду за тазовий кінець частіше є продовженням класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода при повному відкритті маткового зіва.
Умови для проведення операції: повне відкриття маткового зіва, відповідність голівки плоду родового каналу, отсуісівіе плодового міхура, навколоплідні води щойно вилите.
Підготовка до операції: введення спазмолітиків і глибокий інгаляційний наркоз.
Техніка операції. Витяг плода за ніжку. Операція складається з трьох етапів.
Другий етап - звільнення плечового пояса. Перший момент - звільнення заднього плічка і ручки плода. Для цього захоплюють рукою обидві гомілки плоду і його тулуб відводять вперед і в сторону, поки ніжки не займуть положення, паралельне паховому згину, протилежній до точки звільняється ручки. Полуруку, введену в крижову западину малого тазу, обережно проводять по спинці, плечового поясу і ручці плоду до ліктьового згину. Умивательним рухом по передній поверхні грудей плоду задню ручку виводять з родових шляхів. Другий момент - звільнення переднього плічка і ручки плода. Для цього достатнім може бути відхилення тулуба плоду вкінці. Якщо передня ручка самостійно не народилася, то для звільнення необхідно перевести передню ручку в крижову западину. З цією метою лікар захоплює обома руками тулуб з народилася ручкою в області грудної клітини і повертає плід в косий розмір тазу, протилежний позиції. При цьому спинка і потилиця плоду повинні бути звернені до лона.
Третій етап - звільнення наступної голівки плоду (способи Смелли-Файта і Моріс-Левре).
Освіта заднього виду. Запобігти цьому ускладнення можна ротацією тулуба плода під час тракції в один з косих розмірів таза зі спинкою, зверненої до лона.
Закидання ручок за головку плоду (три ступеня). Запобігти цьому ускладнення можна, якщо асистент під час тракції буде притискати дно матки до голівки плоду, не дозволяючи їй розгинатися.
Спазм маточного зіва, ригідність промежини, що не дозволяють звільнити голівку плода.
Гостра гіпоксія та травматичні ушкодження плода.
Витяг плода за обидві ніжки. До цієї операції прибігають при повному ножному передлежанні плода або при низведении обох ніжок плода при класичному акушерському повороті плоду. Етапи операції ті ж.
Витяг плода за паховий згин. Якщо сідниці плода знаходяться над входом в малий таз, то зводять ніжку плода і виробляють його вилучення, як при неповному ножному передлежанні. Якщо сідниці плода вколочени в малий таз і ніжку звести не вдається, то витяг виробляють за паховий згин. Результат для плода, як правило, - несприятливий.