Термін «рання меланома» є, без сумніву, дуже умовним, так як під маскою клінічної його може ховатися субклинически метастатична або навіть генералізована меланома. Проте з позицій сучасних уявлень про ранню онкологічної патології цей збірний термін має істотне практичне значення, оскільки ранні форми меланоми можуть бути надійно вилікувані, причому простим хірургічним методом. Так, наприклад, показано, що висічення меланом товщиною менше 1 мм забезпечує п'ятирічну виживаність хворих не менше ніж в 90% випадків, причому частота рецидивів в цей період незначна. Якщо ж пухлина має товщину більше 3,5 мм, то первинне хірургічне видалення її у хворих без виявлених віддалених метастазів дає можливість безрецидивной і безметастатіческой п'ятирічної виживаності лише в 50% випадків. Також, тут приведена залежність результату лікування лише від одного прогностичного ознаки. Однак навіть цей приклад ілюструє крайню необхідність виявлення меланоми шкіри в ранній стадії. Досвід онкологів тих країн, в яких інтенсивно пропагують і професійно застосовують програми раннього розпізнавання меланоми, що включають самообстеження і ретельне регулярне медичне спостереження за особами з підвищеним ризиком захворювання, вказує на наявність значних резервів підвищення ефективності лікування в умовах виявлення ранніх стадій пухлини і початкових етапів малігнізації.
Діагностика меланоми в ранніх стадіях передбачає перш за все дослідження освіти на шкірі, з приводу якого звернувся пацієнт, і всієї шкіри рутинним физикальном методом при хорошому освітленні і використанні збільшувального скла.
Оскільки зв'язок меланоми з родимками, пігментними невусами досить висока, звертають особливу увагу на наступні початкові симптоми їх активізації:
• швидке зростання невуса, раніше залишався незмінним або збільшується повільно;
• ущільнення невуса, асиметричне збільшення одного з його ділянок;
• зміна пігментації (посилення або зменшення);
• поява почервоніння у вигляді віночка навколо невуса;
• випадання волосся з його поверхні;
• поява відчуття наявності невуса, виникнення свербежу, відчуття печіння, напруження, поколювання;
• поява папілломатозних виростів, тріщин, виразки, кровоточивість.
Наведені ознаки видаються вельми важливими в плані ранньої діагностики меланоми шкіри. Співробітники програми «Меланома ВООЗ» призводять навіть дві спеціальні таблиці, що містять перелік найбільш показових оціночних діагностичних ознак (рис. 1, табл. 2,3). Першу з них, так звану ABCD-систему, широко використовують в США, іншу - в Шотландії.
Табл. 2. ABCD-система ознак малігнізації утворень на шкірі
Мал. 1. ABCD - пам'ятка для ранньої діагностики меланоми
Предметом для диференціальної діагностики «тонких» меланом повинні бути в першу чергу доброякісні пігментовані невуси (пігментована родимка), лентіго і поверхневий базально-клітинний рак. Наведемо деякі характерні особливості цих захворювань.
Найбільш скрутна на клінічному рівні диференціальна діагностика між ранньої меланомою і доброякісним пігментним невусів. Однак більшість таких невусів має округлі або овальні контури правильної форми і окремі невеликі нерівномірні включення пігменту. Деякі ранні меланоми можуть бути кілька запалені, і тоді вони виглядають як нетравмованих пігментні невуси. Велика подібність з вузловою меланомою має блакитний (синій) невус через свою темно-густий забарвлення. Ці невуси існують з народження або виникають вперше в пубертатному періоді. Вони розташовуються на обличчі, зап'ястя, сідниці. Блакитним невусам властиві глибоке розташування пігменту, що виділяється клітинами дерми, і рівномірна синя або синьо-сіре забарвлення. Ці невуси в обов'язковому порядку підлягають видаленню з гістологічним дослідженням препарату.
Відомі труднощі виникають при диференціальної діагностики ранньої меланоми шкіри з променевої або сенільний лентіго. Це новоутворення частіше зустрічається у блондинів, рудоволосих і блакитнооких людей, може виникнути під впливом сонячної радіації або в старечому віці. Воно світло-пісочного або коричневого кольору, з нерівними контурами, розташовується на як би витягнутої, вицвілій шкірі. Освіта може ставати світлим в зимові місяці і швидко купувати темний колір при експозиції на сонце. Облік цих особливостей має істотне діагностичне значення.
Що стосується поверхневої базально-клітинної карциноми, то вона рідко поєднується з ранньої меланомою, але при наявності пігментації представляє відомі труднощі в розпізнаванні. Вельми типовими ознаками цього новоутворення є піднесена, валікообразнимі межа і тестоватая, як би «повстяна», консистенція при пальпації. Іноді межа нагадує черножемчужное намисто з депігментованими і еритематозними ділянками в центральній частині освіти.
Як правило, при ексцизійної біопсії меланому in situ січуть разом з ділянкою в 0,5-1,0 см навколишнього нормальної шкіри. Ряд дослідників вказує на мінімальний ризик виникнення локальних рецидивів після видалення «тонких» меланом (товщина менше 1 мм). Так, в одній із сучасних робіт [250], заснованої на досвіді хірургічного лікування 936 пацієнтів з «тонкими» меланомами, не відзначено локальних рецидивів, незважаючи на ексцизії пухлини з відступом менш 2 см від її країв. У кілька більш ранній роботі, що вийшла з Меланомной групи ВООЗ, на підставі рандомізованих досліджень хірургічного лікування 612 хворих була переконливо показано достатня ефективність економного висічення «тонких» (менше 1 мм) меланом. Непереконливими виявилися, однак, результати вказаних економних ексцизія у пацієнтів з меланомою товщиною 1 2 мм, так як у цих хворих хоча і рідко, але все ж зустрічалися локальні рецидиви. В цілому ризик виникнення локальних рецидивів при економних ексцизія у зазначеній групі хворих був низьким, наблизившись до 3%.
Наведені дослідження переконують в обгрунтованості, нешкідливості і допустимості адекватних ексцизійної біопсій при ранніх меланомах (in situ і pT1) або підозри на них. При цьому Ексцизійна біопсія - одночасно надійний діагностичний і лікувальний метод. Слід підкреслити, проте, що подібні хірургічні втручання здійснюють лише в онкологічних установах, що мають висококваліфікованих патоморфології, і в умовах повної готовності до розширення обсягу операції у випадках виявлення під час гістологічного дослідження більш високих градацій меланоми.