Algorithms for early diagnosis of melanoma
Paying doctors 'attention to the «little diagnostic signs of» minimal melanoma is of great importance to improve the prognosis in this disease. The article describes the clinical algorithms for early diagnosis of melanoma, discusses the possibilities of treatment method. The clinical cases are given.
Меланома може виникати як з меланоцитів деяких варіантів невусів (диспластичний невус, невус Ріда, меланоз Дюбрейля), так і de novo, тобто на незміненій шкірі.
Однак в літературі недостатньо уваги приділяється проблемі діагностики меланоми на початкових етапах її розвитку, опису ранніх діагностичних ознак. Активне інформування населення та лікарів різного профілю про потенційну небезпеку пігментних утворень шкіри збільшує число звернень пацієнтів і виявлений даного захворювання на ранніх стадіях внаслідок підвищення онкологічної настороженості [3].
7-точкова система Glasgow, розроблена дослідниками з університету Glasgow (Шотландія) в 1989 р включає вивчення семи ознак новоутворення, три з яких основні, а саме: 1) зміна розмірів, обсягу; 2) зміна форми, обрисів; 3) зміна кольору; а також додаткові, такі як: 4) запалення; 5) утворення кірки або кровоточивості; 6) зміна відчуттів, чутливості; 7) діаметр понад 7 мм. За даними досліджень чутливість методу складає від 79,0% до 100,0% [4, 5].
Правило ФІГАРО запропоновано T. Fitzpatrick, включає облік шести ознак меланоми: Ф - форма опукла - піднесена над рівнем шкіри, що краще візуалізується при бічному освітленні; І - зміна розмірів; Г - кордону неправильні, «порізані краю»; А - асиметрія; Р - розміри великі, діаметр пухлини, що перевищує діаметр олівця (6 мм); Про - забарвлення нерівномірне, безладно розташовані коричневі, чорні, сірі, рожеві та білі ділянки [4, 5].
Своєчасна діагностика ранньої курабельной меланоми зустрічається рідко, тому залучення уваги лікарів до «малим діагностичним ознаками» мінімальної меланоми має велике значення для поліпшення прогнозу при цьому захворюванні. Наводимо клінічні приклади хворих на меланому, діагностованою на різних стадіях захворювання.
Клінічний випадок № 1
Пацієнтка З. 31 рік, звернулася на прийом до дерматовенеролога з приводу атопічного дерматиту у своєї дитини, себе вважала здоровою. Лікар звернув увагу на коричневе новоутворення на шкірі плеча.
Об'єктивно: на шкірі передньої поверхні правого плеча пігментна макули неправильної форми, асиметрична, з нечіткими межами, різних кольорів від світло-коричневого до чорного, з ексцентричною гиперпигментацией, діаметром 10 мм (по системі ABCD 5 балів). При дерматоскопічне дослідженні новоутворення меланоцитарних природи, асиметричне за будовою і за структурою, має атипову пігментну мережу, біло-блакитні структури (3 бали за трибальною алгоритму). Направлена до онколога з попереднім діагнозом: «C43.6 Злоякісна меланома верхньої кінцівки, включаючи область плечового суглоба (?)». При обстеженні у онколога проведена повна Ексцизійна біопсія пухлинного освіти з відступом від краю пухлини з подальшим морфологічним дослідженням матеріалу.
Патоморфологічне опис: асиметрична загальна структура, атипові меланоцити розташовані в епідермісі переважно в верхніх відділах сосочкового шару дерми з ядерним плеоморфизмом поодинці і гніздами. Висновок: пігментна меланома, рівень інвазії по Кларку II, товщина менше 1 мм по Бреслоу, без виразки (рис. 1а, б).
Даний випадок демонструє характерні зміни клінічної картини, дерматоскопічне ознаки меланоми шкіри при відсутності суб'єктивних скарг пацієнта.
Клінічний випадок № 2
Об'єктивно: на шкірі спини безліч вузликів світло-коричневого і коричневого кольору, округлої або овальної форми, з чіткими кордонами, діаметром від 0,3 см до 2,0 см, клінічно відповідні себорейним кератома. В області лівого плечового суглоба візуалізується новоутворення, що відрізняється від інших, - «симптом гидкого каченяти», виявлення атипових, що відрізняються за зовнішнім виглядом від інших, пігментних утворень у пацієнта. Даний елемент представлений пігментного папулою неправильної форми, асиметричною, з нерівними краями, поліхромної забарвлення, з ексцентричним фокусом гіперпігментації, діаметром 14 мм (по системі ABCD 5 балів). При оцінці за трибальною алгоритму при дерматоскопічне дослідженні виявлено три ознаки, що включають асиметрію за будовою і за структурою, атипову пігментну мережу, біло-блакитні структури у верхній частині новоутворення. Направлена до онколога з попереднім діагнозом: «C43.5 Злоякісна меланома тулуба (?), (L82) себорейний кератоз». При обстеженні у онколога проведена повна Ексцизійна біопсія пухлинного освіти з відступом від краю пухлини з подальшим морфологічним дослідженням матеріалу. Висновок: пігментна меланома, рівень інвазії по Кларку II, товщина менше 1 мм по Бреслоу, без виразки (рис. 2а, б, в).
Клінічний випадок № 3
Пацієнт Щ. 71 рік, пенсіонер, житель села. Помітив утворення на шкірі спини три місяці тому, коли новоутворення стало заважати надягати одяг. За медичною допомогою не звертався. Новоутворення стрімко збільшувалася в розмірах, стало кровоточити, покрилося кіркою, через 1,5 місяці самостійно зовнішньо застосовував мазь Ацикловір протягом двох тижнів без ефекту. Звернувся до районної поліклініки до онколога, звідки був направлений в ГБУЗ СО СООД. Об'єктивно: на шкірі верхньої третини спини вузол куполоподібної форми, з гіперкератозом на поверхні, діаметром 10 см з перифокальним запаленням шкіри. При обстеженні у онколога проведена повна Ексцизійна біопсія пухлинного освіти з відступом від краю пухлини з подальшим морфологічним дослідженням матеріалу. Патоморфологічне опис препарату: вузлова проліферація атипових меланоцитів, гніздове розташування клітин, плеоморфізм ядер і рясна цитоплазма. Висновок: пігментна меланома, рівень інвазії по Кларку II, товщина 0,5 см по Бреслоу, з виразкою. Звертає увагу, що даний пацієнт знаходиться на диспансерному спостереженні у терапевта з приводу бронхіальної астми; відвідував лікаря 2-3 рази на рік, проводилося аускультативное дослідження, однак на консультацію до дерматовенеролога або онколога з метою визначення ступеня ризику розвитку ЗОК спрямований не був.
Таким чином, несвоєчасна діагностика меланоми обумовлена відсутністю суб'єктивних відчуттів у хворих на ранніх стадіях захворювання, свідчить про недостатній рівень протиракової пропаганди серед населення і онкологічної грамотності медичних працівників загальної лікувальної мережі. Результати дослідження доводять необхідність розробки додаткових медико-організаційних технологій з первинної та вторинної профілактики ЗОК.
М. А. Уфімцева *. 1, доктор медичних наук
В. В. Петкау **, кандидат медичних наук
А. С. Шубіна *
Д. Є. Ємельянов **, кандидат медичних наук
А. В. Дорофєєв **, доктор медичних наук
К. Н. Сорокіна *, кандидат медичних наук
* ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО УГМУ МОЗ Ф, Єкатеринбург
** ГБУЗ СО СООД, Єкатеринбург