Діагностика мегауретера і міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей раннього віку
У статті узагальнено досвід лікування 34 дітей раннього віку з мегауретером і міхурово-сечовідним рефлюксом. Розглянуто діагностичні прийоми, обгрунтована відповідна тактика лікування
мегауретер, діагностика, діти
Різноманіття і висока поширеність вад розвитку сечоводу, тяжкість ускладнень і нерідко їх фатальна зумовленість змушують розглядати дану проблему з точки зору ранньої діагностики.
На даний момент сучасна перинатальна медицина стоїть перед необхідністю створення високоякісних діагностичних програм по виявленню вже у плода ознак вад сечовивідних шляхів, що дозволяють визначити результат діагностується патологічного стану, знизити ризик народження дітей з фатальним прогнозом [4].
Дана патологія досить поширена, серед вагітних з обтяженим анамнезом вона становить близько 1%. Сумарно пороки розвитку сечової системи з прикордонними і транзиторними станами складають 8,5% всіх вроджених вад, що виявляються за допомогою УЗД, 14,1% всіх вад сечової системи доводиться на обструктивний і рефлюксірующій мегауретером [2, 3].
З урахуванням теорії розвитку патології, запропонованої академіком Д.М. Саркісова (1979), ранні клінічні непрямі ознаки патології, що дозволяють нам виділити групу ризику, насправді є пізніми ознаками патології. На початку в органі (нирка, сечовивідні шляхи) з'являється патологічний осередок. Він може існувати з народження як порок ембріонального розвитку зародка. Організм використовує всі захисні сили для ліквідації цього вогнища. У ранній стадії це практично нічим не проявляється. Потім, коли захисні сили слабшають, організм програє битву, починають з'являтися перші видимі симптоми патології, але це вже далеко зайшов процес. З метою виявлення ранніх вогнищ патології або причин, що сприяють її виникненню, доцільно використовувати пропонований комплекс обстеження.
Скринінг-діагностика вродженої патології у плода є найбільш перспективним напрямком ранньої діагностики в урології, але до теперішнього часу вона не знайшла достатньо широкого застосування, так як немає тісного взаємозв'язку між акушерами-гінекологами, педіатрами, урологами, нефрологами.
Під мегауретером ми розуміємо розширення сечоводу, викликане вродженим перешкодою до виділення сечі внаслідок дисплазії тканин сечоводу або в результаті міхурово-сечовідного рефлюксу (ПМР) на грунті неспроможності клапанного механізму гирла сечоводу [1].
Згідно з міжнародною класифікацією, розрізняють три групи мегауретером: рефлюксірующіе (РМУ), обструктивні (ЗМЗ) і нерефлюксірующіе необструктивний. Кожну з цих груп поділяють на первинні та вторинні мегауретером. Причиною первинних мегауретером є сама стінка сечоводу, вторинні розвиваються внаслідок зовнішніх причин, таких як нейрогенний сечовий міхур, обструкція шийки сечового міхура, здавлення сечоводу ззовні посудиною, пухлиною.
У літературі велика кількість робіт присвячено диференціальної діагностики органічних і функціональних причин, що призвели до розширення сечоводу у дітей старшого віку. Питання ж диференціальної діагностики органічних і функціональних причин мегауретера у дітей раннього віку висвітлені недостатньо. Можливість спонтанного зникнення ПМР на першому році життя дитини є підставою для розширення показань до консервативного лікування ПМР.
Наші дані щодо розподілу мегауретером у дітей представлені в табл. 1
У даній роботі ми хочемо викласти свій погляд на діагностично-тактичні критерії у пацієнтів з мегауретером.
Діагностика урологічних захворювань у новонароджених та дітей раннього віку має свої особливості і вікові критерії. Неможливість застосування стандартних методів обстеження відразу після народження, таких, наприклад, як внутрішньовенна урографія, а також радіоізотопна ренографія, і відсутність можливості проведення цистометрія, профілометрії уретри роблять актуальним пошук нових діагностичних методів виявлення урологічних захворювань у новонароджених дітей, таких як цистоскопія, дослідження генів системи HLA (рис. 1).
Одним з найбільш перспективних методів діагностики і прогнозування перебігу захворювань нирок у дітей є ультразвукове дослідження. Розвиток і поліпшення ультразвукової діагностики нирок у плода дозволяє поставити діагноз на 16-23-му тижні внутрішньоутробного розвитку в 76% випадків, а починаючи з 24-го тижня розвитку - в 100% випадків. У ранньому неонатальному періоді ми проводимо контрольне ультразвукове обстеження за участю неонатолога, акушера-гінеколога і дитячого уролога, що дозволяє виробити єдину тактику подальшого ведення хворого, що забезпечує спадкоємність в лікуванні і ранню Виявлення і відповідно ранню корекцію вади.
Неінвазивний, нешкідливий, безболісний, швидкий і точний метод оцінки стану внутрішніх органів - ехографія, за останні роки дозволила підняти на якісно інший рівень діагностику захворювань нирок у дітей.
Однак ізольоване застосування ехографії не дає вичерпної інформації про характер захворювання і тактиці ведення даного хворого, а часовий чинник часом призводить до значної втрати функції нирок. У зв'язку з цим застосування фармакоехографіі у новонароджених дітей дозволяє детальніше провести диференціальну діагностику органічних і функціональних уропатій і визначити тактику ведення хворого. Фармакоехографія - дослідження уродинаміки за допомогою діуретичних медикаментозних засобів під ультразвуковим контролем - давно використовується у дітей старшого віку з метою диференціальної діагностики обструктивних уропатій на рівні піелоуретерального і міхурово-сечовідного сегментів.
Впровадження допплеровских технологій, що дозволяють детально охарактеризувати кровотік в окремих ділянках судинного русла, відкриває нові перспективи вивчення ренальної гемодинаміки, що необхідно не тільки для наукових досліджень, а й для практичної охорони здоров'я. Цей метод дуже важливий в діагностиці урологічних захворювань у новонароджених дітей, так як він неінвазівен і може виявляти порушення кровотоку в нирках вже в перший тиждень життя дитини. Об'єктивними критеріями ниркового кровотоку є майже уголнезавісімие показники кровотоку, що характеризують судинний тонус. Серед них найбільше застосування отримали індекс резистентності і пульсатівний індекс.
Індекс резистентності (ІР) - ДОППЛЄРОГРАФІЧНА показник, що відображає стан опору на різних рівнях судинного русла, у здорових новонароджених він вище, ніж у здорових дітей старшого віку, і становить 0,75-0,80 (рис. 2).
При наявності обструкції спостерігається значне підвищення судинного опору на всіх рівнях ниркової артерії, що свідчить про наростання склеротичних процесів в нирці. Зокрема, ІР завжди фіксується вище 0,7; іноді він досягає значень 0,8-0,9, що говорить про напругу компенсаторних можливостей органу і свідчить на користь органічних причин розвитку мегауретера. Даний індекс можна використовувати і в післяопераційному періоді для контролю за відновленням гемодинаміки в нирці.
Допплерівського ознаками зниження функції нирки є збіднення інтраренального малюнка, зниження усередненої за часом або за мінімальну (діастолічної) швидкості кровотоку, зниження максимальної (систолічною) швидкості кровотоку навіть при збереженні резистивних характеристик в межах вікової норми. Всі ці критерії свідчать на користь органічної природи патології і в тактичному плані вимагають оперативного лікування в найближчі терміни.
Допплеровское дослідження нами також застосовується з метою дослідження сечовідного викиду (рис. 3) і динаміки проходження болюса сечі по сечоводу, що дозволяє повніше оцінити його функціональну повноцінність.
Розвиток ультразвукової діагностики дозволяє розробити комплекс критеріїв диференціальної діагностики органічної та функціональної природи мегауретера:
- підвищення ехогенності паренхіми;
- товщина паренхіми 5 мм і менше;
- контрлатеральной гіпертрофія;
- підвищення індексу резистентності на різних рівнях;
- діаметр сечоводу 10 мм і більше;
- неперістальтірующій сечовід.
Сума цих критеріїв дозволяє діагностувати обструктивні і необструктивний уропатії на різних рівнях.
Невід'ємною частиною діагностики є екскреторна урографія, яка дозволяє оцінити як анатомію нирок і сечоводів, так і концентраційну і видільну функцію органу (рис. 4).
Всім дітям з підозрою на патологію сечоводів ми обов'язково проводимо мікційну цистографию під наркозом, яка дозволяє виявити наявність рефлюксу, а також його ступінь.
В даний час все більшу увагу надається вивченню імунологічних зрушень при патології сечоводів у дітей раннього віку. Раннє виявлення вторинного пієлонефриту як найбільш частої причини розвитку ускладнень дозволяє провести своєчасну медикаментозну корекцію патологічних зрушень, в тому числі з використанням імуномодуляторів.
Невід'ємною частиною обстеження є гістологічне дослідження операційного матеріалу, що дозволяє морфологічно верифікувати діагноз, вивчити патоморфологів процесу з метою подальшого удосконалення лікувальної тактики (рис. 5).
Комплексне використання запропонованої діагностичної програми дозволяє судити про органічну або функціональну природу захворювання і диференційовано підходити до способу лікування.
1. Антенатальний ультразвуковий скринінг на вроджену патологію сечовивідної системи здатний внести істотний внесок в оптимізацію діагностики, що позначиться на своєчасної корекції патології і відповідно на поліпшенні результатів лікування.
2. Всім дітям з підозрою на наявність пороку розвитку сечоводу показано проведення ультразвукового дослідження з допплерографией в динаміці.
3. Для підтвердження та уточнення діагнозу необхідне проведення інших діагностичних заходів: мікціонних цистографії, фіброцістоскопіі, гістологічних та лабораторних досліджень.
4. Обстеження повинно проводитися за участю неонатолога, акушера-гінеколога і дитячого уролога, що дозволяє виробити єдину тактику подальшого ведення хворого, що забезпечує спадкоємність в лікуванні і ранню Виявлення і відповідно ранню корекцію вади.
Проведено дослідження рівнів молекул міжклітинної адгезії sICAM-1 при мегауретером у.