Тарифи на оплату медичної допомоги встановлюються тарифною угодою, що укладається між органом виконавчої влади суб'єкта РФ, уповноваженим вищим виконавчим органом державної влади суб'єкта РФ, територіальним фондом, страховими медичними організаціями, медичними професійними некомерційними організаціями, створеними відповідно до ст. 76 Закону N 323-ФЗ <1>. Дані тарифи на оплату медичної допомоги в одній медичної організації є єдиними для всіх страхових медичних організацій, що знаходяться на території суб'єкта РФ, які оплачують медичну допомогу в рамках територіальної програми ОМС, а також у випадках, встановлених Законом N 326-ФЗ, - в рамках базової програми ОМС.
У тарифному угоді визначаються складу тарифу, його розмір, напрямки витрачання грошових коштів, одержуваних установою в оплату наданих їм послуг в рамках ОМС.
Наприклад, в тарифному угоді по наданню стаціонарної медичної допомоги може бути зазначено, що витрати на заробітну плату та нарахування на оплату праці можуть становити не більше 72,2% в загальній сумі витрат по ОМС.
Витрати на придбання лікарських засобів, витратних матеріалів, медичного інструментарію терміном служби до 12 місяців, реактивів і хімікатів, скла та інших матеріальних запасів, необхідних для організації лікувального процесу, складають не менше 18% в загальній сумі витрат по ОМС.
Таким чином, отримані від страхової медичної організації грошові кошти установи повинні витрачати по тих напрямках і в тому обсязі, які визначені в угоді. Щоб правильно розподілити дані фінансові ресурси, установі слід скласти калькуляцію послуг.
Зверніть увагу! Використання медичними організаціями коштів ОМС на фінансування видів медичної допомоги, які не включені до територіальної програму ОМС, на оплату видів витрат, які не включені до складу тарифів на оплату медичної допомоги в системі ОМС, є нецільовим використанням коштів, підлягає відновленню, при цьому сплачується штраф у розмірі 10% від суми нецільового використання (ст. 39 Закону N 326-ФЗ).
Оплата медичної допомоги
Порядок оплати медичної допомоги по ОМС наведено в розд. VIII Правил N 158н. Оплаті за рахунок коштів ОМС підлягає обсяг надання медичної допомоги, встановлений на рік, з поквартальною розбивкою і обгрунтованою подальшим коректуванням, що враховує (п. 123 Правил N 158н):
1) кількість застрахованих осіб, прикріплених до медичних організацій, що надають амбулаторну медичну допомогу, і показники обсягів надання медичної допомоги на одну застраховану особу в рік, затверджені територіальної програмою, з урахуванням показників споживання медичної допомоги, видів медичної допомоги, умов її надання та лікарських спеціальностей ;
2) показники обсягів надання медичної допомоги на одну застраховану особу в рік, затверджені територіальної програмою, з урахуванням профілів відділень (ліжок), лікарських спеціальностей, видів медичної допомоги та умов її надання медичними організаціями, що не мають прикріплених застрахованих осіб;
3) кількість діагностичних і (або) консультативних послуг для забезпечення потреби медичних організацій з виконання стандартів медичної допомоги та порядків її надання по захворюваннях і станів в повному обсязі при відсутності або недостатності у медичних організацій даних діагностичних і (або) консультативних послуг з метою обліку в договорах з медичними організаціями, що надають тільки зазначені послуги відповідно до права на їх надання;
4) співвідношення наданих обсягів надання медичної допомоги та обсягів, сплачених страховими медичними організаціями;
5) територіальну доступність окремих видів медичної допомоги;
6) необхідність і можливість впровадження і розвитку нових сучасних медичних технологій;
7) наявність ресурсного, в тому числі кадрового, забезпечення планованих обсягів надання медичної допомоги;
8) права пацієнта на вибір медичної організації і лікаря;
Оплата медичної допомоги, наданої застрахованій особі, здійснюється на підставі поданих медичної організацією реєстрів рахунків <2> і рахунків на оплату медичної допомоги в межах обсягів надання медичної допомоги, встановлених рішенням комісії по розробці територіальної програми, за тарифами на оплату медичної допомоги та відповідно до порядку, встановленого Правилами N 158н. При цьому взаємодія територіального фонду зі страховими медичними організаціями та страхових медичних організацій з медичними організаціями здійснюється відповідно до укладених договорів в сфері ОМС.
Територіальний фонд доводить тарифи на основі подушного нормативу фінансування медичних організацій до страхових медичних організацій (п. 125 Правил N 158н). Керуючись даними тарифом та з огляду на чисельність застрахованих осіб, страхові медичні організації визначають щомісячний обсяг фінансування конкретної медичної організації, яка надає амбулаторну медичну допомогу.
У свою чергу медичний заклад щомісяця для отримання фінансування формує і направляє в страхову медичну організацію (п. 126 Правил N 158н):
1) заявку на авансування медичної допомоги із зазначенням періоду авансування і суми;
2) рахунок на оплату медичної допомоги та реєстр рахунків, який повинен бути завірений підписами керівника та головного бухгалтера медичної організації і печаткою медичної організації.
Реєстр рахунків повинен містити такі відомості:
1) найменування медичної організації;
2) свідоцтво про Державну відповідно до ЕГРЮЛ;
3) період, за який виставлено рахунок;
4) номер позиції реєстру;
5) відомості про застраховану особу: прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), стать, дату і місце народження, дані документа, що посвідчує особу, СНІЛС (при наявності), номер поліса;
6) відомості про надану застрахованій особі медичної допомоги:
- вид наданої медичної допомоги (код);
- діагноз відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, десятого перегляду;
- дати початку і закінчення лікування;
- обсяги наданої медичної допомоги;
- профіль наданої медичної допомоги (код);
- спеціальність медичного працівника, котрий медичну допомогу (код);
- тариф на оплату медичної допомоги, наданої застрахованій особі;
- вартість наданої медичної допомоги;
- результат звернення за медичною допомогою (код).
Зверніть увагу! При оплаті амбулаторної медичної допомоги на основі подушного фінансового забезпечення в реєстр рахунків можуть включатися додаткові відомості відповідно до способами оплати медичної допомоги, що застосовуються в суб'єкті РФ (п. 126 Правил N 158н).
На практиці зустрічається така ситуація. Установа зробило екстрену медичну допомогу фізичній особі. При цьому поліс у нього не було запитано. В даному випадку медична організація направляє клопотання до територіального фонд для ідентифікації особи в регістрі застрахованих осіб по ОМС. Після ідентифікації застрахованої особи відомості про надану медичну допомогу включаються в рахунок на оплату медичної допомоги.
а) порушення, пов'язані з оформленням і пред'явленням на оплату рахунків і реєстрів рахунків. в тому числі:
- наявність помилок і (або) недостовірної інформації в реквізитах рахунки;
- невідповідність суми рахунку підсумковій сумі наданої медичної допомоги за реєстром рахунків;
- наявність незаповнених полів реєстру рахунків, є обов'язковими для заповнення;
- некоректне заповнення полів реєстру рахунків;
- наявність арифметичної помилки в заявленій сумі по позиції реєстру рахунків;
- невідповідність дати надання медичної допомоги в реєстрі рахунків звітного періоду (періоду оплати);
- невідповідність коду послуги діагнозу, статтю, віком, профілем відділення;
б) порушення, пов'язані з визначенням належності застрахованої особи до страхової медичної організації:
- включення до реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги особі, застрахованій в іншій страховій медичній організації;
- включення до реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги застрахованій особі, яка отримала поліс ОМС на території іншого суб'єкта РФ;
- включення до реєстру рахунків випадків надання швидкої медичної допомоги громадянам, що не підлягає страхуванню за ОМС на території РФ;
в) порушення, пов'язані з повторним або необгрунтованим включенням до реєстру рахунків медичної допомоги:
- більш рання оплата позиції реєстру рахунків (повторне виставлення рахунку на оплату випадків надання медичної допомоги, які були оплачені раніше);
- дублювання випадків надання медичної допомоги в одному реєстрі рахунків.
При наявності відхилених від оплати рахунків на оплату медичної допомоги за результатами проведеного страховою медичною організацією контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги медична організація має право доопрацювати і представити в страхову медичну організацію відхилені раніше від оплати рахунку і реєстри рахунків не пізніше 25 робочих днів з дати отримання акта від страхової медичної організації (п. 128 Правил N 158н).
У разі перевищення у звітному місяці обсягу коштів, спрямованих в медичну організацію відповідно до заявки на авансування медичної допомоги, над сумою рахунку на оплату медичної допомоги з урахуванням результатів контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги в наступному місяці розмір заявки на авансування медичної допомоги зменшується на суму коштів зазначеного перевищення. Винятками є випадки збільшення тарифів на оплату медичної допомоги, кількості застрахованих осіб та (або) зміни їх структури за статтю і віком. Територіальний фонд приймає рішення про надання або відмову в наданні страхової медичної організації яких бракує для оплати медичної допомоги засобів з нормованого страхового запасу територіального фонду (ч. 6 ст. 38 Закону N 326-ФЗ).
Медична організація і страхова медична організація, відповідно до договору на надання і оплату медичної допомоги, щомісячно проводять звірку розрахунків і складають акт (п. 132 Правил N 158н).
В акті звірки розрахунків повинні бути вказані такі відомості:
1) сума заборгованості по оплаті медичної допомоги на початок звітного місяця;
2) загальна сума коштів на оплату медичної допомоги за пред'явленими рахунками на місяць;
3) сума коштів, утриманих за результатами контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, в тому числі:
- за результатами медико-економічного контролю;
- за результатами медико-економічної експертизи;
- за результатами експертизи якості медичної допомоги;
4) сума коштів, утриманих за результатами прийняття виконавчими органами ФСС рішення про оплату витрат на лікування застрахованої особи безпосередньо після події важкого нещасного випадку на виробництві;
5) перерахована сума коштів;
6) сума коштів, повернута медичною організацією;
7) заборгованість по оплаті медичної допомоги на кінець звітного місяця.
Бухгалтерський облік розрахунків по ОМС
Кошти, отримані установою по ОМС, обліковуються за кодом виду діяльності 7 (п. 21 Інструкції N 157н). Нарахування доходів здійснюється на підставі реєстру рахунків.
Розглянемо на прикладі, як в бухгалтерському обліку відображаються доходи і витрати в рамках коштів ОМС.
У бухгалтерському обліку операції з надходження і витрачання коштів ОМС будуть відображені в такий спосіб: