Носова кровотеча (epistaxis) виникає в результаті місцевих або загальних причин. До місцевих причин належать травми, доброякісні та злоякісні новоутворення носової порожнини, атрофічний риніт, виразки сифілітичного, туберкульозного або іншого походження. Спільними причинами кровотеч з носа є захворювання серцево-судинної системи і крові, інфекційні захворювання, гіпо- або авітаміноз, вікарні кровотечі (замість відсутніх менструацій), підвищений артеріальний тиск, велике фізичне навантаження, перегрівання організму і т. П. Носові кровотечі нерідко обумовлені поєднанням місцевих і загальних причин.
Найбільш частим місцем геморагії є передньонижні відділ носової перегородки - так звана зона Кіссельбаха. Судини в цій зоні лежать поверхнево і покриті тонкою слизовою оболонкою. Вони знаходяться в області хрящового каркаса носа і тому легко травмуються навіть при незначній силі удару. Схильність до кровотеч з названої зони обумовлена також значною частотою змін в слизовій оболонці цієї ділянки, викликаних викривленням носової перегородки, наявністю шипа або гребеня, обмеженою атрофією.
З місцевих причин носових геморрагий найбільш частою є травма. Такі геморагії з'являються в результаті поверхневих ушкоджень слизової оболонки носа самим хворим. Вони можуть виникати в результаті необережних інструментальних маніпуляцій в носі. Крім судин зони Кіссельбаха, при травмах можуть пошкоджуватися судини великого калібру. Так, в результаті важких травм обличчя є ймовірність пошкодження передніх і задніх ґратчастих артерій, крилопіднебінної артерії з її задніми носовими гілками і задньої артерією носової перегородки. Пошкодження травматичної етіології можуть поширюватися також і на вени, які супроводжують названі артерії, а також кавернозні венозні тіла нижніх і середніх носових раковин, іноді кровотеча з носа буває значним і стає причиною великої крововтрати. Таким воно може бути і при незначних за складністю травмах, але частіше за все відбувається при глибоких пошкодженнях лицьового скелета, які супроводжуються переломами кісток обличчя, основи черепа і розривом великих судин.
Легкі травми носа є наслідком нанесення саден при спробі хворого видалити прилип біля входу в ніс або в його початкових відділах кірки. Найчастіше такі корки утворюються на носовій перегородці при атрофічному риніті. Внаслідок видалення кірок відбувається пошкодження практично не захищених слизовою оболонкою стінок судин, які до того ж відрізняються підвищеною крихкістю. При відривання кірок може відбутися пошкодження всього шару слизової оболонки до хряща. Тут можуть виникнути виразки, які перфорируют перегородку і є джерелом найчастіше незначних рецидивуючих кровотеч.
Кровотечі з носа можуть спостерігатися при доброякісних новоутвореннях ЛОР-органів. До них можна віднести папіломи, ангіоми, гемангіоми носової порожнини і навколоносових пазух, а також юнацьку ангіофібром носової частини глотки. У зоні кровоточивість місця носової перегородки, частіше у жінок під час вагітності або лактації, іноді з'являється так званий кровоточивий поліп (ангіофіброма). Сама назва цієї патології свідчить про її основне симптом - періодично виникає кровотечі.
Кровотеча - досить частий симптом злоякісних новоутворень носа і навколоносових пазух. Ці новоутворення значно відрізняються інтенсивністю. Іноді їх наявність визначається лише за геморагічним характером ексудату або за присутністю в ньому домішки крові. В інших випадках кровотеча може бути інтенсивним і навіть зумовити летальний результат в зв'язку з ерозією великих судин і крововтратою, несумісної з життям.
Кровотеча практично завжди супроводжує операції в носовій порожнині і навколоносових пазухах, іноді воно виникає і в післяопераційний період не дивлячись на всі заходи щодо її зупинці під час операції. Причини таких кровотеч різноманітні. Це паралітична дилатація судин після оперативного втручання, регионарное підвищення тиску (найчастіше венозного, через порушення кровотоку), рефлекторні пароксизми кашлю і блювоти, неякісне проведення операції і неадекватне застосування засобів гемостазу під час неї, гнійно-запальні ускладнення, іноді тягнуть за собою ерозію судин, післяопераційне розвиток тромбогеморрагического синдрому, що не Незрозумілий до операції патологія системи гемостазу.
Виникнення носових кровотеч, переважно із зони Кіссельбаха. може бути обумовлено на гіпертонічну хворобу. атеросклерозом, симптоматичної гіпертензією, значним кол лагенозом, поруч інфекційних захворювань, спадковими або набутими змінами в судинах і системі гемостазу. Важкі кровотечі з носа спостерігаються у осіб з геморагічним діатезом, до групи яких входять гемофілія, геморагічний тромбастенія, хвороба Верльгофа, геморагічний васкуліт, капіл- ляротоксікоз, хвороба Ослера і т. П. Причини носових кровотеч при захворюваннях різні: у одних хворих порушена система згортання крові, у інших - вражена судинна стінка. Захворювання органів кровотворення (лейкоз, гемоцитобластоз і т. П.), Як правило, супроводжуються носовими кровотечами, а також кровотечами з слизової оболонки інших локалізацій.
Визначити причину носової кровотечі іноді буває дуже складно. Обстеження хворого повинно бути направлено на з'ясування наступних питань: визначення причини кровотечі, чи не порушена система згортання крові, чи не пов'язано кровотеча з будь-яким загальним захворюванням, обсяг крововтрати. Слід пам'ятати, що закінчення крові з носа може спостерігатися як прояв легеневих, стравохідних, шлункових і постгравматіческіх внутрішньочерепних кровотеч. У той же час у хворих з носовою кровотечею кров з носа може надходити в носову частину глотки, а звідти заковтує або аспірованої. Надалі ця кров може несподівано виділятися з рота при кашлі або блювоті. Джерело кровотечі визначають за допомогою риноскопії, фарингоскопии і огляду інших ЛОР-органів. При носовій кровотечі кров чиста, при нахилі голови вперед випливає з однієї або обох половин носа, при закиданні голови назад можна розглянути її стікання по задній стінці глотки. При легеневій кровотечі кров спінив, Фарінгоскопіческі не визначається її закінчення, виділяється вона при кашлі.
У деяких хворих помірна кровотеча може бути корисним (наприклад, при гіпертонічній хворобі), так як воно, розвантажуючи кровоносну систему, сприяє зниженню артеріального тиску.
За ступенем крововтрати розрізняють незначні, помірні і важкі носові кровотечі. Незначні кровотечі, як правило, виникають із зони Кіссельбаха: кров виділяється краплями або тонким струмочком протягом короткого часу і найчастіше припиняється самостійно. Помірне носова кровотеча характеризується великим виділенням крові, але не перевищує 500 мл у дорослої людини. При цьому гемодинамічні порушення коливаються в межах фізіологічної норми. Значні носові кровотечі найчастіше виникають при важких травмах особи, коли пошкоджуються гілки основно-піднебінної або очної артерії. Пост- травматичні носові кровотечі нерідко характеризуються не тільки значною втратою крові, але і рецидивом через кілька днів і навіть тижнів. Важкі носові кровотечі сприяють розвитку шоку різного ступеня.
Лікування носової кровотечі
У разі виникнення носової кровотечі хворого переводять в положення напівсидячи з нахиленою вперед головою, прикладають холод на ділянку зовнішнього носа. Оскільки у більшості хворих (90-95%) кровотечі виникають із зони Кіссельбаха, то слід притиснути крило носа до перегородки пальцем, можна з попереднім введенням в передні відділи носової порожнини ватної кульки, просоченого вазеліновим маслом. При незначних повторних кровотечах з передніх відділів носової перегородки можна инфильтрировать кровоточить ділянку 5% розчином амінокапронової кислоти або припекти міцним розчином трихлороцтової кислоти, ляпісом або хромової кислотою.
При локалізації джерела кровотечі в середніх і задніх відділах носової порожнини, як правило, необхідно проводити передню тампонаду носа. Попередньо з метою знеболення проводять дворазове змазування слизової оболонки 2% розчином дикаїну. Вузьку марлеву турунду (довжиною до 70 см) просочують вазеліновим маслом або будь-яким гемостатическим речовиною і за допомогою носового пінцета вводять в носову порожнину з щільним заповненням всіх її відділів (див. Вклейку, рис. 103, а). При введенні тампона слід дотримуватися обережності, щоб не травмувати слизову оболонку. Видаляють передній тампон через 1-2 діб.
При інтенсивному кровотечі із задніх відділів носової порожнини іноді застосовують задню тампонаду носа марлевим тампоном (див. Вклейку, рис. 103, б). Попередньо з марлі виготовляють тампон, відповідний розмірами носової частини глотки. Цей розмір можна визначити приблизно, орієнтуючись на величину нігтьової фаланги великого пальця руки хворого. Спочатку вводять тонкий гумовий катетер по нижньому носовому ходу з будь-якого боку носа в носову частину глотки, захоплюють затискачем і виводять через рот назовні. Потім прив'язують дві нитки від тампона до кінця трубки і виводять її назад через ніс. Потягуючи за нитки, тампон заводять за м'яке піднебіння в носову частину глотки за допомогою вказівного пальця. Потім здійснюють передню тампонаду, причому марлеві тампони повинні знаходитися між двома нитками, які зав'язують навколо переднього тампона. Третій кінець нитки, що виходить з рота, прикріплюється липким пластиром до щоки. Залишають тампон на добу і лише у виняткових випадках - на дві доби, так як тривале перебування тампона в носовій частині глотки пов'язано з небезпекою інфікування середнього вуха через слухову трубку.
Для тампонади носа використовують також гумові пневматичні балони різних конструкцій. Вони забезпечують герметичність носової порожнини і носової частини глотки як при задній тампонаді, але легше переносяться хворими. В даний час для проведення передньої тампонади використовують тампони з метилцелюлози, що розбухають в порожнині носа і герметично її заповнюють. У разі затяжних і рецидивуючих носових кровотеч поряд з терапією основного захворювання, симптомом якого є кровотеча, доцільно призначати, крім місцевого, загальне лікування, визначаючи показання до нього індивідуально. Для підвищення згортання крові призначають внутрішньовенно розчин амінокапронової кислоти, натрію етамзілат, кальцію хлорид, вітамін С, внутрішньом'язово вітамін К (вікасол), всередину рутин. Нерідко проводять переливання крові, тромбоцитів, антигемофільної плазми. У дуже важких випадках перев'язують зовнішню сонну артерію, іноді з обох сторін.
Мал. Лікування носової кровотечі. тампонада