Термін «ниркова остеодистрофія» означає порушення росту і процесу формування кісток скелета у дітей з хронічною нирковою недостатністю внаслідок зміни мінерального обміну та обміну речовин в кістці. Характерні порушення всмоктування кальцію, гіперфункція паращитовидних залоз, звапніння судин шкіри і внутрішніх органів і порушення освіти в нирках біологічно активного вітаміну D. Ниркова остеодистрофія розвивається при ураженні ниркових канальців і нормальної фільтрації. У міру прогресування процесу відбувається загибель нефронів з розвитком функціональної недостатності клубочків і уремії.
Стан, раніше називалося нирковим рахіт або ниркової карликовостью внаслідок різкого уповільнення зростання, має рентгенологічну картину, подібну до такої при рахіті. Ці зміни спочатку відносили за рахунок порушення мінералізації в результаті дефіциту вітаміну D. Однак результати проведених останнім часом досліджень іммунофізіологіі паращитовидних залоз і гістологічних досліджень кісток свідчать про те. що вторинний гіперпаратиреоз також має велике значення у відмінності клінічної та рентгенологічної картини при уремічний остеодистрофії. Є впровадженням в клінічну практику гемодіалізу та пересадки нирок основним ускладненням хронічної ниркової недостатності у дітей стала ниркова остеодистрофія.
Патогенез. Патогенез захворювання складний. Кісткові зміни резистентні до терапії вітаміном D в фізіологічних дозах, як правило, достатніх для корекції простого авітамінозу. Подібна резистентність призводить до порушення всмоктування кальцію і фосфору і порушення мінералізації кісток. Резистентність до вітаміну D можна пояснити тим фактом, що нирки є кінцевий пункт синтезу його основних метаболітів.
У міру зниження клубочкової фільтрації розвивається вторинний гіперпаратиреоз. Підвищення рівня фосфатів у крові призводить до гіпокальціємії і вивільненню паратгормону. При певному критичному нирковому порозі, т. Е. При зниженні швидкості клубочкової фільтрації приблизно до 20-30% від норми, фосфатуріческая ниркова реакція на підвищення рівня паратгормона втрачається, і при тенденції до нормалізації вмісту кальцію в крові розвивається компенсаторний гиперпаратиреоз. Рентгенологічні і гістологічні зміни вказують на опосередковану остеокластами резорбцію кістки. Крім того, відбувається ендостальна фіброз, підвищується обмін в кісткової тканини з заміщенням правильної пластинчастої її структури дезорганізований і структурно нестійкою кістковою тканиною. Хронічний метаболічний ацидоз, збільшуючи резорбцію кальцію і порушуючи перетворення вітаміну D в біологічно активну форму, ймовірно, сприяє змінам кісткової тканини.
Патологоанатомічна картина досить різноманітна. При біопсії кісткових трабекул виявляють остеомаляцію, явища фіброзного оститу або найбільш поширену змішану форму. Порушення процесу мінералізації можна підтвердити призначенням хворому до біопсії тетрацикліну; цей флюоресцирующий антибіотик затримується в ділянках мінералізації.
Зміни епіфізарно росткової пластинки на рентгенограмі іноді схожі з такими при аліментарному рахіті, але в більшості випадків значно відрізняються; гістологічно це скоріше фіброзний остит, ніж рахіт. Позірна збільшення росткової пластинки в поздовжньому напрямку обумовлено утворенням смуги метафізарний фіброзу з дис пластичними трабекулами. Недостатня мінералізація призводить до порушення формування кісток з тривалим збереженням хряща, збільшення діаметра епіфізів і зміни контуру метафізів.
Клінічна картина. Чим раніше у дітей розвивається хронічна ниркова недостатність, тим довший її перебіг і тим частіше і важче протікає остеодистрофія. У дітей з вродженим захворюванням нирок, в основному до 5летней віку, інтервал між початком захворювання і кінцевою стадією ниркової недостатності більш тривалий, ніж при пізніше розвиваються гломерулонефритах. При вродженої нефропатії процес в кісткової тканини протікає значно швидше, оскільки розвивається в період її максимального зростання і перебудови.
До ранніх симптомів ниркової остеодистрофії відноситься уповільнення зростання в результаті метаболічного ацидозу, недостатньо калорійного харчування, гормональних порушень і порушень мінерального обміну в поєднанні з хронічною нирковою недостатністю. Відставання зростання іноді відбувається без ретгенологіческіх змін скелета. При прогресуванні захворювання розвиваються м'язова слабкість, болі в кістках, деформації кісток, зміщення епіфізів і переломи в області метафізів метастатическое звапніння і свербіж. Особливо помітні у маленьких дітей варусне викривлення колінного суглоба, що виступають лобові кістки і патологічні зміни зубів. Тетанус зустрічається рідко внаслідок поєднаного захисного ефекту метаболічного ацидозу і гиперпаратиреоза.
Результати лабораторних досліджень. У хворих можлива незначна гіпокальціємія, але за рахунок підвищення рівня фосфору в крові твір цукор зазвичай залишається збільшеним. Підвищення активності лужної фосфатази, що відображає посилену перебудову кісткової тканини, не відноситься до характерних ознак ні в дітей, ні у дорослих.
Субперіостальні ерозії середніх і дистальних фаланг, які виявляються на рентгенограмі кісток, вважають задоволена раннім і специфічною ознакою фіброзного остеіту. Вони. локалізуються і в дистальній частині ключиці і на внутрішній поверхні дистальних відділів стегнової і проксимальних відділів великогомілкової кісток. Ранні діагностично цінні дані можна отримати при черезшкірної біопсії кістки. Л все ж до найбільш ранніх ознак навіть при такому вираженому зниженні швидкості клубочкової фільтрації, як 40-50 мл / відноситься підвищення в крові рівня гіаратгормона. Ступінь його підвищення корелює з рентгенологічними та гістологічними ознаками фіброзного остеіту; але між виразністю гістологічних змін при остеомаляції і біохімічними змінами в крові, рентгенологічними ознаками рахіту, остеопении або потовщенні трабекул такої чіткої кореляції не виявлено.
При нирковій остеодистрофії ефекту досягають за допомогою:
1) корекції гиперфосфатемии;
2) прийому достатньої кількості кальцію;
3) застосування вітаміну D.
Лікування слід починати якомога раніше, оскільки уповільнення росту у дітей раннього віку має велике значення для остаточного зростання. Питання про те, чи слід починати його до появи рентгенологічних або біохімічних змін, залишається відкритим.
З метою корекції гиперфосфатемии всередину призначають препарати, що зв'язують фосфати. Гель гідрату окису алюмінію або його вуглекислу сіль застосовують у початковій дозі 20- 30 мг /, потім її регулюють, підтримуючи рівень фосфору в крові між 40-50 мг / л. Дозу збільшують при одночасному введенні вітаміну D. Необхідно забезпечити надходження в організм кальцію в дозі 1 - 1,5 г / добу; його призначають у формі вуглекислої солі внаслідок найбільшого вмісту в ньому елементарного кальцію. Ацидоз ретельно коригують за допомогою бікарбонату натрію. Початкова доза його становить зазвичай 1-2 мекв /.
Для лікування хворих з уремічний остеодистрофией використовують деякі форми вітаміну D. Великі дози його сприяють зменшенню змін в кістках і частково впливають на перебіг гиперпаратиреоза. Початкова доза становить 5000-10 000 ОД / добу, в деяких випадках її збільшують до 100 000-200 000 ОД / добу. Терапевтичний діапазон препарату малий; через велику періоду його напіввиведення у хворих з хронічною нирковою недостатністю часто розвивається тривало зберігається гіперкальціємія. В останні роки замість вітаміну D воліють застосовувати дігідротахістерол внаслідок його більш короткого періоду напіврозпаду. Крім того, з теоретичної точки зору перевага полягає в тому, що для його активації потрібно лише гидроксилирование в печінці в 25м положенні, без гидроксилирования в 1м положенні в нирках. Початкова доза становить 0,1-0,2 мг / сут. При будь-якому методі лікування оптимально підібраною дозою вважається нормалізуюча рівень кальцію в крові і сприяє зникненню рентгенологічних змін. Після досягнення цих результатів її зменшують. Під час лікування проводять ретельний контроль за рівнем кальцію і фосфору в крові. Ефективним при остеодистрофії виявляється 1,25 [ОН] 2С) з і 25 [OH] D3; ці препарати, що проходять в даний час клінічні випробування, представляються перспективними.
Гемодіаліз коригує клінічні прояви з боку кісток, але може викликати загострення процесу; ефект передбачити не можна. Недіагностована або Некорригированная гіперкальціємія може прискорити розвиток ниркової недостатності або сприяє метастатичному звапнінню барабанних перетинок, рогівки, кон'юнктивальної оболонки, шкіри і судин. При розвитку гіперкальціємії застосування вітаміну D слід припинити до нормалізації рівня кальцію, потім його введення відновлюють, але в менших дозах.
Видалення паращитовидних залоз показано лише у ретельно відібраних хворих з важко протікає вторинним гіперпаратиреоз, стійким до проведеного лікування. Показаннями до операції служать виражені болі в кістках, порушення розумового розвитку, виснажливий свербіж, переломи, хронічна гіперкальціємія і рідше метастатичні звапніння. Операцію виконують лише при вираженому підвищенні в крові рівня паратгормону.