Невідкладні стани: ДІАГНОСТИКА І НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
БелМАПО, м.Мінськ
Невідкладні стани (НС) - це патологічні зміни в організмі, що викликають різке і швидке погіршення здоров'я, іноді загрозливі для життя і потребують застосування екстрених медичних заходів. До НС відносяться стану: безпосередньо загрожують життю; що не загрожують життю, але не виключають цю загрозу; вимагають в найкоротший термін полегшення страждання хворого або ізоляції пацієнта в інтересах оточуючих у зв'язку з його поведінкою або небезпечною інфекцією; призводять до розвитку критичного стану при ненаданні своєчасної адекватної медичної допомоги.
Критичний стан характеризується: розладом фізіологічних функцій і порушенням діяльності різних систем організму, відсутністю можливостей спонтанної корекції цих порушень шляхом саморегуляції, необхідністю допомоги ззовні для часткової або повної корекції або заміщення функцій.
Догоспітальному етапі (ДЕ) - це етап заходів вищої терміновості. Діагностика повинна займати секунди або поодинокі хвилини.
Лікар швидкої медичної допомоги (ШМД) використовує в діагностиці клінічне мислення і прості технології. У стислі терміни він інтегрально оцінивши стан здоров'я, формує діагноз відповідно до МКБ-10 або синдром. Посіндромная діагностика превалює при критичному стані пацієнта. Синдроми: кома, сопор, делірій, шок, порушення ритму і провідності серця, гостра дихальна недостатність (ОДН) необхідно завжди вносити в діагноз, так як вони визначають найближчий життєвий прогноз, важливі для вироблення тактики на всіх етапах надання медичної допомоги, покращують спадкоємність і взаємозв'язку. Діагностика синдрому базується виключно на клінічних ознаках. Доцільно при цьому враховувати один-два пріоритетних критерію.
При визначенні порушень свідомості користуються шкалою Глазго, заснованої на бальній оцінці мови, відкривання очей і рухової реакції на болюче подразнення. На практиці дуже зручно використовувати в діагностиці форм гноблення свідомості 2 критерію: слово і рухову реакцію на болюче подразнення. Сопор відрізняється від оглушення відсутністю мовного контакту, а від коми збереженням рухової захисної координованої реакції на болюче подразнення і відкриванням очей на сильний больовий, світловий і звуковий подразник.
В діагностиці глибини втрати свідомості важливо враховувати рух очних яблук. Ністагм і плаваючі рухи очних яблук - це ознака поверхневої коми, а центральне стояння очних яблук - критерій глибокої коми. Необхідно пам'ятати, що при поверхневій комі зберігаються ковтання і захисні рефлекси (поперхивание, покашлювання, випльовування), які випадають при глибокій комі. Блювота при глибокій комі небезпечна аспірацією блювотних мас.
Делірій - це форма зміненої свідомості, що розвивається на тлі порушення кори головного мозку і підкіркових структур, що характеризується психомоторним збудженням, маренням і галюцинаціями. У делирии зберігається орієнтація у власній особистості, але відсутня орієнтація в місці, часу і ситуації. Причиною делірію можуть бути самі різні захворювання або їх загострення: пневмонія, гострий панкреатит, ракова кахексія і ін. Незважаючи на те, що найбільш часто спостерігається алкогольний делірій, цей діагноз можна підозрювати, виключивши соматичну патологію.
Шок багатьма лікарями асоціюється зі зниженням системного артеріального тиску. Однак зниження артеріального тиску є достовірним раннім критерієм лише кардіогенного і анафілактичного шоку. При останньому слід також звертати увагу на стрімке зниження діастолічного АТ. При травматичному шоці особливо у молодих здорових осіб при травмі, поєднаної з черепно-мозковою (пошкодженням діенцефальних області) зниження артеріального тиску може бути пізно критерієм шоку.
Критеріями травматичного шоку слід вважати:
· Шокогенная травми (ушкодження печінки, нирок, селезінки та ін.);
· Прогнозовану величину крововтрати (множинні переломи ребер - по 1,5 л в кожну плевральну порожнину; розрив селезінки - 1,5 л; множинні переломи кісток таза - до 3,5 л; закритий і відкритий перелом стегна - 0,8-1,5 л; перелом обох кісток гомілки - 0,65 л; перелом щиколотки - 0,15л; закритий перелом плеча - 0,35 л; скальпована рана в одну долоню - 0,5 л);
· Симптом «білої плями» (норма - 0,5-1,5 сек.);
· Холодні руки і ноги (різниця температури тіла під пахвою і шкіри великого пальця стопи більш 40С;
· Зменшення діурезу (норма - 1 мл / хв у дорослих людей);
· Зниження середнього артеріального тиску (САТ), яке розраховується за формулою:
САД мм. рт. ст. = СД + 2ДД мм. рт. мт. ст.
Загальновідомо, що шок розвивається при крововтраті, що перевищує 10% ОЦК (об'єму циркулюючої крові). ОЦК залежить від статі, віку, конституції. У жінок при однаковій масі тіла він менше, ніж у чоловіків; у літніх - менше, ніж у молодих; у астеніків і гиперстеников - менше, ніж у нормостеников. Слід враховувати, що у пацієнтів з гіповолемією або страждають на анемію шок може розвинутися при крововтраті величиною 300 мл. Так, жінка 65 років, яка страждала анемією і отримала закритий перелом плеча, померла на 5-а доба від поліорганної недостатності тому, що їй не проводилося лікування за протоколом травматичного шоку (останній не був запідозрений). Сценою боротьби при шоці є клітина. Найважливіший патогенетичний і патофізіологічний механізм при шоці - шунтування кровотоку, порушення мікроциркуляції, метаболічний ацидоз, тканинна гіпоксія. Характерні «секвестрация» кровотоку і «сладжування» формених елементів. При ненаданні адекватної допомоги в перші 0,5-2 години «сладж» перетворюються в мікротромби, що призводить до необоротного стану, поліорганної недостатності. Експрес-тести мікротромбірованія капілярів не розроблені.
Діагностика ОДН на догоспітальному етапі грунтується на обліку кольору шкіри і слизових оболонок, частоти дихання, участі в диханні допоміжних м'язів шиї і верхнього плечового пояса. Втягнення міжреберних проміжків - критерій неадекватного дихання.
Невідкладна допомога (НП) - це комплекс заходів щодо: виведенню хворих зі станів, що загрожують життю; відновлення втрачених функцій і життєдіяльності організму;
підтримці відновлених функцій; профілактиці критичних станів. Основні моменти ефективної НП:
- фундаментальні знання патофізіології і фармакології;
- елементарні знання найбільш поширених нозологічних
форм захворювань, отруєнь, опіків, відморожень, перегрівання,
переохолодження, механогенеза травм;
- постійна готовність до надання НП;
- професіоналізм, практичні вміння та навички;
- чіткість, рішучість і швидкість дій;
- самовладання, висока організованість;
- розуміння того, що зволікання і неадекватність НП на ДЕ -
це основа безуспішної боротьби за життя в стаціонарі;
- оснащення (дефібрилятор з електрокардіостимулятором, мішок Амбу, повітроводи, джгут, шини, конікотом, катетери та системи для інфузій, розчини, антидоти та інші лікарські засоби).
Програма лікування пацієнта завжди індивідуальна, але принципова схема НП універсальна і складається з наступних ланок:
- корекції загрожують життю порушень дихання і кровообігу (необхідно забезпечити адекватне дихання і стабільну гемодинаміку);
-зупинки зовнішньої кровотечі;
- купірування судом, психомоторного збудження;
- знеболювання (за показаннями);
- купірування загрожують порушень ритму серця і провідності;
- ліквідації дегідратації шляхом інфузійної терапії;
- зниженні температури тіла або зігрівання пацієнта;
- антидотной терапії в токсикогенну стадію гострого отруєння;
- припинення подальшого надходження отрути в організм і посилення
- ентеросорбції (за показаннями);
- іммобілізації шиї, кінцівок (за показаннями);
- дотриманні фізіологічного стану при транспортуванні;
- постійного медичного спостереження.
Очевидно, що основами первинної реанімації в наш час повинен володіти кожен громадянин Республіки Білорусь, починаючи з 10-11 років, так як часом саме надання взаємодопомоги на місці події до приїзду СМП сприяє сприятливого результату. Кожен повинен знати умови для проведення закритого масажу серця (ЗМС), штучної та допоміжної вентиляції легень (ШВЛ, ВВЛ), методи звільнення дихальних шляхів. Дуже важливо при проведенні ШВЛ і ВВЛ враховувати висоту стояння голосової щілини і контролювати ефективність ШВЛ, ВВЛ і ЗМС. Необхідно пам'ятати, що високе стояння голосової щілини спостерігається у людей з короткою шиєю (якщо відстань від під'язикової кістки до нижньої межі щитовидного хряща менше відстані від нижньої межі щитовидного хряща до яремної ямки) і довгою шиєю з «скошеним підборіддям» (м'язи діафрагми рота відходять від нижньої щелепи майже під прямим кутом). В екстрених ситуаціях з метою профілактики регургітації при можливості необхідно завжди використовувати прийом Селлика (легке натиснення на перстнеподібний хрящ). У разі напруженого пневмоторокса до ШВЛ або ВВЛ приступають лише після усунення пневмоторокса пункцией плевральної порожнини в II міжребер'ї по среднеключичной лінії.
Незважаючи на те, що при наданні НП дуже важливі досвід і професіоналізм, але навіть досвідчений лікар безсилий без певного оснащення і лікарського супроводу. Вважаю за необхідне оснащення всіх лінійних бригад дефібрилятором, коникотомия, ларингеальной масками, так як виконати уніфікований алгоритм надання медичної допомоги, наприклад, при раптовій смерті не представляється можливим.