При будь-якій стадії поширення раку шийки матки можуть виникнути стани, які потребують екстреної допомоги.
З усіх ускладнень найбільш часто зустрічається і вимагає термінового втручання є кровотеча з шийки матки. До 38% випадків профузні кровотеча, що загрожує життю хворого, спостерігається при ендофітний формі раку.
При екзофітної формі росту пухлини кровотеча частіше спостерігається при розпаді, - можливо після необережного вагінального дослідження і введення дзеркал.
Діагностика раку шийки матки, ускладненого кровотечею при виражених формах (особливо при екзофітної формі зростання), не представляє великих труднощів. Але діагностика початкової форми раку складається з ретельного вивчення даних анамнезу, симптоматологии і клінічного дослідження. При цьому необхідно особливо звернути увагу на скарги хворий (спонукали звернутися за лікарською допомогою): на сукровичні виділення. мають вигляд м'ясних помиїв, ациклічні маткові кровотечі, наростаючі болі в низу живота, в попереку, порушення функцій сусідніх з маткою органів (дизурія, наполегливі запори і ін.).
Після оцінки анамнестичних даних і скарг хворий необхідно ретельне об'єктивне дослідження, яке повинно проводитися послідовно, а саме: огляд шийки матки і піхви за допомогою ложкоподібний дзеркал, піхвової-ректальні дослідження та допоміжні методи (зондування матки, кольпоскопія, цитологічне і гістологічне дослідження). При екзофітної формі рак шийки матки макроскопически має вигляд цвітної капусти, іноді - великих розмірів і заповнює всю порожнину піхви. При ендофітний формі ракова пухлина проростає в товщу шийки матки і набуває бочкообразную форму. При розпаді вузла визначаються велика кратерообразная виразка і поява ациклических кровотеч з каналу шийки матки. Матка пальпаторно може бути нормальних розмірів. Придатки, як правило, пні змінені, виключаючи II і III стадії раку.
Цінність методу кольпоскопії велика при виявленні передракових захворювань та ранніх стадій раку шийки матки. При клінічно вирощеному раку визначається склоподібний, горбистий набряк тканини з атипові судинами (у вигляді штопора, коми та петель). На тлі різко деформованої шийки видно екзофітна пухлина або кратероподібне виразка з некротичним нальотом. Судини річки травмуються і кровоточать. Проба шнеллером - негативна.
Невідкладна допомога: госпіталізація в спеціалізований стаціонар. При сильній кровотечі, пов'язаному з розпадом пухлини шийки матки, показано оперативне втручання в екстреному порядку. Якщо хвора надходить в стаціонар, де немає можливості надати спеціалізовану допомогу, необхідно провести тугу тампонаду піхви з гемостатической губкою і марлевим бинтом. Будуть потрібні введення гемостатичних препаратів (вікасол, глюконат кальцію або хлорид кальцію), холод на низ живота, при профузном кровотечі - внутрішньовенне введення крово- і плазмозамінників, глюкози.
Обсяг оперативного втручання визначається стадією раку шийки матки. Може виникнути необхідність екстирпації матки з придатками при раку I і II стадії (матковий варіант). При запущеному процесі III-IV стадії єдиним способом зупинки кровотечі є перев'язка внутрішніх клубових артерій. Після зупинки кровотечі за індивідуальним планом (в спеціалізованих стаціонарах) показана поєднана променева терапія.
При раку ендометрія, саркоми тіла матки і хориокарциноме важливим симптомом є кровотеча (85-96% хворих). Воно з'являється у вигляді «мазні», потім стає частішим, потім приймає характер постійних кровотеч, Необхідність термінового втручання, як і при раку шийки матки, може бути обумовлена кровотечею (як зовнішнього, так і внутрішнього), що загрожують життю пацієнтки.
Найчастіше зовнішнє маткова кровотеча виникає при раку ендометрія, особливо при полиповидной і екзофітної формі пухлини і її розпаді, або значному проростанні пухлини в глибину м'язового шару матки з руйнуванням ін судин. При саркомі сильні кровотечі можуть виникати в період подслизистого або поліповидного зростання вузла. Вузли інфільтруються, некротизируются, цілісність пухлини порушується, в результаті виникає профузні кровотеча. При хориокарциноме профузні кровотеча найчастіше виникає при локалізації пухлини в нижньому сегменті шийки матки і руйнуванні субсерозно-розташованого вузла.
При хориокарциноме кровотеча найчастіше відбувається за рахунок зростання елементів трофобласта в порожнину матки.
Основна причина внутрішньої кровотечі може виникнути при перфорації під час діагностичного вискоблювання матки або при проростанні пухлини через всі шари матки з порушенням очеревинної покриву.
Діагностика складається з даних анамнезу. При цьому необхідно обгрунтувати:
а) при раку ендометрія є вказівки на тривалі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, особливо у жінок в постменопаузі;
б) саркома матки найчастіше виникає ближче до клімактеричного періоду низ тлі фіброміоми матки; в) хоріокарцінома найбільш часто зустрічається у жінок в репродуктивному віці. У жінок вона виникає після міхура занесення (38%) або аборту (32%)
Діагностика зовнішнього і внутрішнього кровотечі при злоякісних пухлинах матки не викликає особливих труднощів. При вагінальному огляді пальпаторно - хвороблива збільшена матка.
Стан параметрия і області придатків залежить від локалізації і стадії захворювання.
При внутрішній кровотечі виражені клінічні симптоми внутрибрюшинного кровотечі. Сильні болі в низу живота, холодний піт, зниження артеріального тиску, слабкий пульс, частий. Можлива втрата свідомості. Симптом Щоткіна-Блюмберга - слабо позитивний. В ході перкусії визначається притуплення звуку в пологих частинах живота. У міру збільшення крововтрати розвивається важкий постгеморрагіческій шок.
При піхвовому дослідженні визначаються рясні кров'янисті виділення з порожнини матки зі згустками. Матка збільшена до 9 і більше тижнів вагітності, іноді горбиста, нерівномірної консистенції, ділянки ущільнення відповідає місцям інфільтрації міометрія пухлиною. Рухливість матки залежить від стадії захворювання. Пал'паторно вагінальний заднє склепіння іноді ущільнений або звисає (при внутрішній кровотечі). Різка болючість при спробі зміщення шийки матки в області заднього склепіння. Як правило, придатки в початковій стадії захворювання не змінені, виключаючи II і III стадії.
Крім ректо-вагінального дослідження (яке має важливе діагностичне значення), при вищевказаних злоякісних захворюваннях матки можуть бути використані деякі додаткові методи дослідження. Екстрена гістероскопія - рекомендується під час рясного маткової кровотечі, що вимагає невідкладного вишкрібання порожнини матки. Характерні гістероскопічні картини: при раку ендометрія - наявність сосочкових розростань, за формою нагадують цвітну капусту, з великими ділянками некрозів і крововиливів; при саркомі - поліповідние і субмукозні вузли, на поверхні яких можуть бути великі ділянки крововиливу з некрозом; при хориокарциноме - поодинокі пухлинні вузли з крововиливом, рідше - множинні, синьо-фіолетового кольору, сіруватимнальотом, з ділянками некрозу.
Цитологічне дослідження виділень з порожнини матки дозволяє діагностувати наявність патологічного процесу в 90% випадків.
Гістологічний метод є провідним при дослідженні зіскрібка або відриваються з порожнини матки шматочків пухлини.
Пункція заднього склепіння піхви, як винятковий метод діагностики (якщо технічно вона можлива), може бути застосований при внутрибрюшинном кровотечі (картина гострого живота).
Лікувальна тактика під час кровотечі. пов'язаного зі злоякісним процесом матки, залежить перш за все від сили останнього, ступеня анемії і загального стану хворої.
У період рясного кровотечі показано вишкрібання порожнини матки. Одночасно відшкодовується крововтрата. У таких ситуаціях діагностичне вишкрібання і інтенсивна інфузійна терапія іноді дають короткочасний позитивний ефект.
Радикальним методом зупинки кровотечі як при зовнішньому, так і внутрішньому кровотечі слід вважати екстирпацію матки з придатками. Як паліативне захід, при неможливості виконання радикальної операції при профузний кровотечах, надпіхвова ампутація матки може виявитися доцільною.
Найбільш частим ускладненням пухлин яєчників є: перекручування ніжки пухлини, зрощення її з сусідніми органами, розрив стінки кістоми.
При злоякісних новоутвореннях яєчників перекрут ложки пухлини спостерігається рідко. У момент раптового перекручування її на 180 »і більш різко порушується кровопостачання я харчування останньої. Під час перекрута відбувається здавлення венозних судин,
виникають набряк, крововилив і некроз. Клінічно це проявляється картиною гострого живота. Для повного перекручення ніжки пухлини яєчника характерні раптові гострі болі в животі на стороні її локалізації. Можливі нудота і блювота, затримка стільця, рідше - пронос. Температура тіла підвищується, пульс частий, відзначаються блідість шкірних покривів і слизових оболонок, холодний піт. Живіт при пальпації напружений, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
Зрощення пухлини з сусідніми органами є досить частим ускладненням раку яєчників, як правило. Воно зустрічається при III і IV стадіях і перекруте ніжки. Зрощення може бути в сечовий міхур, ободову кишку, брижі кишечника, в сальник. Клінічна картина зрощення буде залежати від порушення функції залученого в пухлинний процес органу.
Розрив капсули стінки кістоми спостерігається у 0,2-0,8% хворих. Причини його різні: найчастіше це травми, падіння, рідше - необережне дослідження лікаря. Самовільний розрив кістоми може виникнути при нагноєнні пухлини, наявності її тонких стінок і швидкому зростанні, надмірному накопиченні рідкого вмісту.
Початок захворювання - гостре. Спостерігаються різкі болі в животі, іноді - з втратою свідомості. Клінічні симптоми: гостре внутрішня кровотеча внаслідок розриву судин, що живлять опухол'. Її розміри раптово зменшуються або зовсім не визначаються. Попадання вмісту пухлини в черевну порожнину призводить до подразнення останньої, утворюються спайки, що є сусідами з оточуючими органами.
Діагностика ускладнень пухлини яєчників грунтується на сукупності даних анамнезу, пальпаторного обстеження і результатів застосування деяких додаткових методів дослідження (оглядова рентгенографія черевної порожнини і малого таза, лапароскопія, вульвоскопія, ультразвук, парацентез). В процесі вагінального дослідження визначається пухлина в області придатків, як правило - двостороння, різко болюча при зміщенні, збільшена в розмірах, Пухлина - горбиста. Живіт роздутий, болючий при пальпації, визначається напруження передньої черевної стінки над пухлиною, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. У 60-70% випадків визначається асцит в черевній порожнині. Є зміни з боку крові (лейкоцитоз, прискорене ШОЕ і ін.).
Розрив капсули злоякісної пухлини яєчників протікає з типовою картиною гострого живота. Однак, на догоспітальному етапі діагностика буває утруднена в зв'язку з тим, що після розриву пухлина не пальпується. Проте помилки діагностики в даному випадку не має принципового значення, бо хворі з клінікою гострого живота, як при перекруте ніжки кістоми, потребують екстреної госпіталізації.
Невідкладна допомога: При перекруте ніжки пухлини показана госпіталізація в стаціонар, що має екстрену гінекологічну операційну. Обсяг оперативного втручання полягає у видаленні пухлини. При цьому її слід відсікти НЕ розкручуючи, по можливості вище місця перекручення. Така тактика обумовлена через можливість відділення тромбу, що знаходиться в ніжці, і попадання його в загальний кровотік. При підозрі на злоякісність пухлини показані надпіхвова ампутація матки з придатками і резекція великого сальника.
Наступним ускладненням, які вимагають невідкладної допомоги, є розрив стінки капсули кістоми. При цій патології також потрібна екстрена госпіталізація в стаціонар. Обсяг невідкладної допомоги буде залежати від стану органів малого таза і очеревини.
При запущених стадіях раку яєчників операція може бути обмежена тільки видаленням змінених яєчників або великого сальника і евакуація вмісту кістоми з черевної порожнини. Необхідні туалет дренированной черевної порожнини.
При раку яєчників, ускладненому проростанням в сусідні органи і порушенням їх функції, инфильтративном характер росту пухлини, можливості для радикальної операції не подаються. У таких ситуаціях потрібно паліативне оперативне втручання, екстрена лапаротомія, евакуація асцитичної рідини і усунення порушених функцій сусідніх органів шляхом накладення анастомозів і стом.