Наше завдання - з'ясувати правду про даний недугу, способах докази (діагностики) його, можливі варіанти позбавлення від хворобливого стану під назвою нефроптоз.
Кілька слів про саме захворювання. Нефроптоз або патологічна рухливість нирки - хворобливий стан, при якому нирка виходить з свого ложа за межі нормальних фізіологічних кордонів її дихальної та статичної рухливості.
Нефроптоз - стан, властиве людині - це наша данина прямоходіння.
Перша згадка про нефроптозе відноситься до 1561 році, коли Mesns став вживати цей термін. 1589 року Fr. de Pedemontium став розвивати вчення про нефроптозе. У 1841 р Вауеr в "Трактаті про хвороби нирок" дав опис патологічної анатомії та клінічної симптоматологии нефроптоз. З 1881 року стали виконуватися перші операції з приводу нефроптозу. З 1950 р Нефроптоз розцінюється як:
- фактор вазоренальної гіпертонії (Н. А. Лопаткін і А. Я. Питель, 1965);
- причина пієлонефриту (В. С. Рябінскій, 1963);
- форнікальних кровотеч (А. Я. Питель, 1956).
Рис 1. Екскреторна урографія в ортостазе і кліностазе.
Рис 2. Ще одна екскреторна урографія в ортостазе і кліностазе. Видно виражений гідронефроз (порушення відтоку сечі) праворуч.
Мал. 3. Опущення нирок, знімок зроблений стоячи.
Існує ще одне поняття, пов'язане з даною патологією, на наш погляд, більш повно відображає патологічний стан: симптоматичний нефроптоз (частіше вживається зарубіжними фахівцями) або патологічна рухливість нирки.
В даний час виявляють нефроптоз у 1,54% жінок і у 0,12% чоловіків.
Вважають, що нефроптоз виникає при порушенні фіксуючого апарату нирки:
- жирова капсула нирки;
- підтримують "зв'язки-складки очеревини;
- ниркові судини;
- м'язове ложе;
- внутрішньочеревний тиск.
Поява і частота нефроптоз залежить від особливості будови тіла, умов побуту, характеру виконуваної роботи, наявності перенесених раніше травм і т.д. Не можна не відзначити і сучасний фактор у розвитку нефроптозу - це прагнення схуднути, що приводить до порушення підтримує апарату нирки.
Клінічні прояви.
Ранніми ознаками патологічної рухливості нирки вважаються:
- гіпотонія - як рефлекторна реакція на переповнення судинного русла нирки;
- непереносимість слабкого алкоголю, гострої їжі;
- ортостатична гіпертонія (підйом діастолічного АТ> 20mm рт.ст.);
- зниження кількості сечі при активній діяльності та збільшення в стані спокою.
Сама патологічна рухливість нирки практично нічим не є небезпечною. Чим небезпечний нефроптоз? Своїми ускладненнями.
Тому багато урологи в Росії не приймають такого діагнозу як нефроптоз. Європейська та Американська урологія вживає в практиці таке поняття як симптоматичний нефроптоз, патологічна рухливість нирки, ускладнена запальними, Уродинамічне, гемодинамічними та іншими порушеннями. По-перше, він може бути причиною утворення каменів нирок. По-друге, - причиною, як було сказано раніше, артеріальної гіпертензії, з частими кризами і високим ризиком розвитку інсультів. По-третє, - причиною мимовільних викиднів. Як видно, все це сумно.
Класичними показаннями до виконання операції з приводу нефроптозу є:
- Ортостатична вазоренальна гіпо- та гіпертонія.
- Каменеутворення, обумовлене нефроптозом.
- Часті напади ниркової коліки.
- Спонтанні викидні при вагітності.
- Форнікальний кровотечі.
- Хронічний пієлонефрит з порушенням пасажу сечі.
- Больовий синдром.
Як лікувати?
Чи робити операцію? А може спробуємо без операції? У мене буде потворний шрам на боці? Мені потрібно буде лежати тиждень не встаючи після операції і я пропущу сесію? Часто доводиться чути такі і багато інших питань від зайшли в глухий кут пацієнтів. Відповідаючи на ці питання потрібно сказати: що частіше потрібна операція, так, як не існує інших, неінвазивних методів для усунення порушення відтоку сечі з нирки, якщо причина тому - нефроптоз. Це залежить від стадії захворювання, від ступеня порушення відтоку сечі з нирки, від ступеня артеріальної гіпертензії, від наявності запалення нирки - підхід комплексний і, в той же час, індивідуальний, тобто ми вважаємо показанням до операції наявність у хворого хоча б двох симптомів при наявності зміщення нирки на 1,5 хребця.
І так, компетентний лікар Вам поставив цей діагноз і запропонував операцію - "підшивання" нирки - нефропексия, напевно запропонувавши кілька варіантів. Що не запропонував? А ви поцікавтеся - яким способом? Швидше за все це буде традиційна порожнинна операція з розрізом на боці 10 см, з використанням в якості фіксуючого матеріалу, наприклад, м'язовий клапоть - все правильно, саме так в минулому столітті ми (практикуючі урологи) надходили, і, треба сказати, в більшості своїй продовжуємо працювати за цією методикою і сьогодні. Які вимоги ми пред'являємо до себе перед операцією сьогодні?
- Нирка має бути надійно фіксована.
- Відновлено нормальний кровотік нирки і відтік сечі.
- Ниркова тканина не повинна травмуватися при операції.
- Нирка має зберігати фізіологічну рухливість.
- Відновлення працездатності має наступати незабаром після операції.
Що це таке? За допомогою спеціального інструменту, сучасного хірургічного обладнання, при наявності певних навичок хірурга проводиться операція, що дозволяє виконати Нефропексія (підшивання нирки) з дотриманням всіх вимог, перерахованих раніше, з використанням всіх колишніх, тобто як і для відкритих операцій, прийомів і методик. Різниця в доступі і техніці, що дозволяють знизити травматичність операції.
Які переваги лапароскопічної нефропексії перед традиційною?
Раніше ми помічали, що після операції нефропексії традиційним шляхом у хворих не зникали симптоми і піднімалося питання: а чи треба було взагалі оперувати, крім шраму на тілі у хворого нічого не змінилося. В даному випадку лапароскопічна операція виключає ймовірність появи у хворого потворного рубця або післяопераційної грижі, тому можна говорити, про те, що хворі не "ризикують» не позбувшись від симптомів бути незадоволеними. Інша перевага лапароскопічного доступу при нефропексії - при виконання сімультантних операцій (одночасно двох або трьох операцій). Наприклад молода жінка страждає вторинним безпліддям, склерокистоз яєчників, правостороннім нефроптозом, - у хворої з'являється шанс позбутися всього за один лапароскопічний доступ.
Ще одне, на наш погляд, перевага - під час лапароскопічної операції з'являється можливість виявлення патології органів, клінічно раніше себе ніяк не проявляємо і її усунення, наприклад - спайкова хвороба - спайки можуть бути успішно роз'єднані.
Які недоліки лапароскопічної нефропексії?
- Потрібна спеціальна апаратура і інструменти.
- Окрема операційна.
- Персонал, навчений для виконання лапароскопічних операцій.
- Наявність витратних матеріалів.
Але якщо є обладнання, операційна, спеціально навчений персонал, і хворий забезпечений витратним матеріалом - недоліків немає. Таким чином, це відносні недоліки.
Які недоліки при виконанні традиційної нефропексії по відношенню до лапароскопічної.
- Тривале перебування в ліжку.
- Загоєння післяопераційної рани.
- Можливість розвитку післяопераційних гриж.
- Косметичний дефект поперекової області.
- Тривалий термін реабілітації.
Клінічний приклад.
Хвора В. 26 років перебувала на лікуванні в урологічній клініці з ДЗ: Двосторонній нефроптоз 11 ст. Больовий синдром. Симтоматична артеріальна гіпертензія.
З проміжком в 1 рік хворий виконалася 2 операції - нефропексия. 1-ша операція проведена традиційним доступом - люмботомія, нефропексия за методикою Rivoir-Питель-Лопаткін - післяопераційний ліжко-день 11, термін повної реабілітації 3 місяці. Через рік хворий виконана лапароскопічна нефропексия проленовой сіткою з іншого боку - післяопераційний ліжко-день - 3, період повної реабілітації 1 міс + косметичний ефект.