Віктор Борисович Філімонов
Дмн. завідувач відділенням урології ГУЗ «Рязанська обласна клінічна лікарня»
[email protected]
Нефроптоз (опущення нирки, патологічна рухливість нирки) це стан рухливості нирки, при якому нирка зміщується зі свого ложа, в зв'язку з чим її рухливість при переміщенні тіла у вертикальне положення перевищує фізіологічні межі. Нефроптоз досить часто зустрічається захворювання (від 0,07 до 10,6%), що виникає у людей в розквіті життєвих сил (20-40 років), частіше у жінок.
В фіксації нирки в фізіологічному положенні беруть участь наступні анатомічні утворення: нирковий ложе (ниркові вмістилища, поперекові ямки), фасциально-жирової апарат нирки, черевні зв'язки, ниркова судинна ніжка.
Серед причин розвитку нефроптозу необхідно відзначити:
- вроджену неповноцінність зв'язкового апарату нирки;
- попередні інфекційні захворювання, що знижують активність мезенхіми і призводять до тяжких змін в сполучнотканинних утвореннях;
- пошкодження зв'язкового апарату нирки в результаті травми з повним або частковим розривом або відривом зв'язок;
- значне і досить різке схуднення з редуцированием паранефральной клітковини;
- ослаблення тонусу або в'ялість передньої черевної стінки зі зниженням внутрішньочеревного тиску після швидкого схуднення, після багаторазових вагітностей або затяжних пологів.
При зміщенні і ротації нирки при нефроптоз в зв'язку з перегином і натягом артерії та вени розвиваються порушення ниркового кровообігу. За рахунок перегину ниркової вени при нефроптоз розвивається артеріальний повнокров'я. Розвинуте повнокров'я органу викликає розтягнення капсули і збільшення нирки в обсязі, що клінічно проявляється больовим синдромом. Існування тривалої ішемії органу призводить до поступового розвитку нефросклеротіческіх процесів і нефрогенної гіпертензії. У ряді випадків результатом такої ситуації є нефросклероз, важка гіпертензія або виявлення «маленької» нирки при сонографії, що і служить першим приводом звернення до лікаря. Порушення уродинаміки при нефроптоз внаслідок перегину або перекручення сечоводу призводить до підвищення внутрипочечного тиску, дилатації верхніх сечовивідних шляхів та артеріальної гіпертензії. При перекруте сечоводу, внаслідок підвищення внутрилоханочного тиску, інтенсифікується лоханочно-нирковий рефлюкс. Попадання інфікованої сечі в клітковину ниркового синуса призводить до її інфільтрації і склерозування.
При фізикальному обстеженні хворих з нефроптоз важливим методом діагностики є пальпація нирок. При цьому в залежності від ступеня нефроптозу через передню черевну стінку можна промацати під реберної дугою нижній полюс нирки або всю нирку або визначити її на рівні гребеня клубової кістки або малого таза.
Найбільш частий симптом нефроптоз - болі в області попереку або живота, що виникають в ортостазе, при ходьбі і фізичному навантаженні, і зникаючі або зменшуються в кліностазе. Біль може бути різної інтенсивності від тупої постійної до нападоподібному, на кшталт ниркової кольки. Тільки тупий біль є симптомом, який може бути віднесений до специфічними ознаками надмірно рухомий нирки. Всі інші ознаки, а саме напади болю за типом ниркових кольок, мікро макрогематурия, альбумінурія, артеріальна гіпертензія це симптоми ускладнень нефроптозу.
Ускладнення нефроптоз зазвичай прийнято поділяти на:
- судинні, викликані порушенням кровообігу в нирці (артеріальна гіпертонія, гематурія, форнікальна кровотеча, одностороннє варикоцеле);
- уродинамические, обумовлені порушенням уродинаміки (уролітіаз, пієлонефрит, пиелонефритическая зморщена нирка, гідронефроз).
Натяг, витончення ниркової вени обумовлює підвищення венозної швидкості кровотоку в основному стволі і венах синуса, проявляючись клінічно гематурією.
Розпізнавання нефроптозу не становить труднощів, проте відбір пацієнтів з патологічно рухомої ниркою для оперативного лікування є складною клінічної завданням.
З урахуванням сучасних тенденцій використання малоінвазивних інформативних методів діагностики в медицині, невід'ємною частиною обстеження хворих з нефроптоз стала ехографія нирок у поєднанні з доплерографією судин нирок.
Рентгенологічна діагностика нефроптозу. Діагноз опущеною, патологічно рухомої нирки може вважатися достовірним лише після урорентгенологіческого дослідження (екскреторної урографії). Екскреторна урографія при підозрі на нефроптоз повинна проводитися в горизонтальному і вертикальному положенні хворого. На отриманих урограммах оцінюють форму, розмір, функцію нирок і характер порушення уродинаміки, визначають ступінь зміщення нирок вниз в ортостазе (ступінь нефроптоз), ротацію нирки по поздовжній і поперечній осях і відносне звуження ниркової артерії. Виходячи з нормальної фізіологічної смещаемости нирок, яка дорівнює відстані R (висоті тіла поперекового хребця), нефроптоз I ступеня вважають зміщення нирки в ортостазе більше R, II ступеня - 2 R, III ступеня - 3 R і більше.
Рентгенологічний ознака нефроптоз в кліностазе низьке розташування нирки (нирок). Патологічно рухома нирка не тільки зміщається вниз, але і повертається навколо поздовжньої (вертикальної) і фронтальною (поперечної, передньозадній) осей. Характерним рентгенологічним ознакою нефроптоз є перетворення лоханочномочеточнікового кута з тупого в більш гострий. На екскреторних урограммах мають місце характерні зміни сечоводу. Він стає як би зайве довгим, містить вигини і навіть петлі. У ортостазе опущена і повернена навколо своїх осей нирка дає характерну зміну чашечно-лоханочного зображення, яке нагадує вид «плакучої верби», «лісових дзвіночків» або «увядающего квітки» різкий перегин і закидання чашечно-мискової системи донизу через утворення гострого піелоуретерального кута з порушенням пасажу сечі внаслідок механічної перешкоди.
Радіоізотопна ренографія і нефросцінтіграфія - високоінформативні методи в оцінці порушення функції нирок, вони мають велике значення для виявлення функції нирки і її зміни в положенні стоячи, коли можливо зафіксувати і виміряти ступінь зниження секреції і уповільнення евакуаторної функції нирок.
Ультрасонографическое дослідження в поєднанні з доплерографією. Ехографіческое дослідження нирок дозволяє оцінити їх розташування, форми, контури, анатомічна будова, визначити розміри нирки в цілому, паренхіми, ниркового синуса, а також оцінити структуру і ехогенності нирки і паранефральной клітковини. Крім самих нирок при ультразвуковому дослідженні необхідно оцінювати і їх судини, для чого використовуються різні види доплерографії. При цьому оцінюють анатомію ниркових судин і їх взаємне розташування. У режимі колірного доплерівського картування візуалізуються також сегментарні, междолевие і дугові артерії. Використання 3-мірної реконструкції дозволяє отримати просторове уявлення про всю судинній системі нирок.
При дослідженні судинної ніжки нирки оцінюються такі показники: діаметр і довжина ниркових артерій і вен, максимальна систолічна швидкість артеріального і венозного потоку, кінцева діастолічна швидкість, прискорення потоку в систолу, час прискорення потоку в систолу, розраховуються індекси периферичного опору індекс резистентності, пульсаційний індекс. Метод доплерографії ниркових артерій і вен в кліноі ортостазе дозволяє об'єктивно оцінити порушення гемодинаміки при нефроптоз.
Мал. 1. Схема діагностики пацієнтів з нефроптозом
Комплексне клініко-інструментальне обстеження, що включає всі вищеописані методи, дозволяє підтвердити діагноз нефроптоз, виявити його ускладнення і виставити показання до оперативного лікування даної патології. Видається раціональним наступна схема діагностики та лікування пацієнтів при підозрі на наявність у нього нефроптоз (рис. 1, 2). При наявності у обстежуваного клінічної картини, характерної для нефроптоз, доцільно почати діагностичний пошук з ультразвукового обстеження нирок в положенні стоячи і лежачи. Для підтвердження або виключення нефроптоз у пацієнта з ультразвуковими ознаками нефроптоз необхідне проведення внутрішньовенної екскреторної урографії в Орто кліностазе. Необхідно виділяти пацієнтів з безсимптомним перебігом нефроптоз, які потребують динамічного спостереження.
Мал. 2. Схема ведення і лікування пацієнтів з симптоматичним і ускладненим нефроптозом
При виявленні нефроптоза, що супроводжується вираженим больовим синдромом, що позбавляє хворих працездатності та / або сполучається з вазоренальної гіпертензією і (або) ускладненого вторинним пієлонефритом, гематурією, сечокам'яною хворобою, порушенням ниркової гемодинаміки, виставляються показання до оперативного лікування нефропексії (фіксації нирки в фізіологічному положенні). При підготовці пацієнта з патологічною рухливістю нирки до планової нефропексії необхідне проведення медикаментозної (антигіпертензивної і антибактеріальної) терапії вторинного пієлонефриту і артеріальної ренальної гіпертонії.
Пацієнтам з симптоматичним нефроптозом, який відмовився від оперативного лікування, необхідно рекомендувати: динамічне спостереження уролога, лікувальний масаж, лікувальну фізкультуру, дотримання режиму (обмеження фізичних навантажень, носіння бандажа при виконанні фізичної роботи або переїзді на тривалі відстані), висококалорійні дієти, медикаментозну терапію ускладнень нефроптозу .