Розрив матки - це порушення цілості її стінок.
Якщо порушуються всі шари матки (ендометрій, міометрій, очеревина), то розрив називається повним; при ньому порожнину матки повідомляється з черевною порожниною.
Якщо розрив захоплює ендометрій і міометрій без очеревини, розрив матки вважається неповним.
За даними Л.С.Персіанінова: із загального числа розривів матки в 9,1% випадків вони виникали під час вагітності; за відомостями інших - частота розривів матки коливається від 2 до 10 на 10.000 пологів. Найчастіше розрив відбувається в порівняно тонкостінному нижньому сегменті матки, але може бути і в тілі, і навіть в дні. Може бути розрив матки по лінії прикріплення шийки матки до склепіння піхви - по суті це розрив матки від склепінь.
Повний розрив матки відбувається найчастіше в тих місцях, де очеревинної покрив щільно спаяний з підлягає міометрієм, неповний розрив матки може мати різну локалізацію, але частіше за все виникає в нижньому сегменті (збоку), де між очеревиною і міометрієм є прошарок пухкої сполучної тканини. При розриві, проникаюче в подбрюшінно простір, гематома утворюється в параметральной клітковині. Повні розриви матки зустрічаються в 8 - 10 разів частіше, ніж неповні.
Розрізняють мимовільний розрив матки - виникає без зовнішніх впливів і насильницький, - який відбувається в зв'язку з зовнішніми впливами; найчастіше з неправильно застосовуваними хірургічними втручаннями. Насильницький: а) травма-тичні (від грубого втручання під час пологів при відсутності перерастяжения нижнього сегмента або під час вагітності та пологів від випадкової травми); б) змішані (від зовнішнього впливу при наявності перерозтягнення нижнього сегмента матки).
До насильницьким факторам розриву матки під час пологів відносять надмірно сильний тиск на дно матки (прийом Крістеллера), яке змінює ступінь пружності міометрія і поширення скорочувальної хвилі, що викликає розшарування між гладком'язовими волокнами в місці їх найменшого опору.
Насильницькі розриви матки найчастіше виникають в результаті додаткового впливу на перерозтягнутий нижній сегмент при стороннє втручання, т. Е. Додатковий фактор є безпосередньою причиною, яка погіршує вже наявну критичну ситуацію.
Така ситуація спостерігається при спробі повороту плода при поперечному його положенні і відійшли навколоплідних вод (запущене поперечне положення плода), при накладенні високих акушерських щипців при деякій невідповідності голівки плоду розмірами таза.
До насильницького розриву матки слід віднести невміле застосування родостімулірующіх препаратів, перевищення загальноприйнятих дозувань, родостімуляцію при гіпертонусі, що викликає бурхливі сутички і потуги.
Слід брати до уваги, що при грубому механічному впливі на матку (удар в живіт, насильницьке вилучення плода за ніжку при вузькому тазі, колізії близнюків) насильницький розрив можливий навіть при нормальному будові міометрія, але такі випадки в даний час практично не спостерігаються.
Розрив матки відноситься до найбільш небезпечних ускладнень і нерідко веде до загибелі плоду і навіть матері. Ступінь небезпеки розриву матки залежить від крововтрати і шоку, що виникає на грунті надзвичайно сильного подразнення нервових елементів ушкодженої матки (особливо очеревини), рецепторів інших органів, тому що плід нерідко виходить в черевну порожнину. Плід гине швидко від кисневого голодування, пов'язаного з відшаруванням плаценти.
У 1875 р бандл висунув механічну теорію розриву матки, пояснюючи розрив матки під час пологів невідповідністю підлягає частини плода і таза матері, яке може виникнути при вузькому тазі, неправильних передлежання або вставлениях головки, при великому плоді, гідроцефалії, поперечному або косому положенні плода.
При наявності перешкоди до просування плода розвивається бурхлива родова діяльність, верхній сегмент матки все більше скорочується, плід перемішається в тонкостінний, розтягнутий нижній сегмент. Контракціонное кільце піднімається все вище, досягає рівня пупка і нерідко розташовується косо. При триваючої родової діяльності відбувається розрив истонченного нижнього сегмента.
У 1911 р Я.Д.Вербов висунув теорію, що здорова матка не розривається, розрив відбувається на тлі патологічних змін в стінці матки, що викликають слабкість, неповноцінність міометрію - це рубці після операцій, пошкодження матки при аборті, дегенеративні і запальні процеси, перенесені до цієї вагітності, інфантилізм, аномалії статевих органів та ін.
Розриви матки зустрічаються частіше у повторно-і багато народжують (дистрофічні зміни), виникає він частіше в періоді вигнання, коли виявляється утруднення або перешкода до просування плода через родові шляхи. При патологічних змінах в стінці матки (рубці і т.д.) розрив може статися в періоді розкриття і навіть під час вагітності.
Л.С. Персианинов розрізняє розрив матки по часу виникнення: а) у зв'язку з вагітністю; б) під час пологів.
За етіології і патогенезу. а) мимовільні; б) насильницькі;
За локалізацією. а) в дні матки; б) в тілі; в) в нижньому сегменті; г) відрив матки від склепінь піхви.
За характером пошкодження. а) повний розрив; б) неповний; в) балаканина
За клінічним перебігом: а) загрозливий розрив; б) що починається;
в) доконаний розрив матки.
Клінічна картина угрожающег про розриву матки дуже яскрава при механічній перешкоді до вигнання плоду і менш виразна при патологічних змінах в стінці матки.
При загрозливому розриві матки, яка виникла в зв'язку з механічним перешкодою:
а) родова діяльність дуже сильна, перейми різко болючі, іноді набувають судомний характер;
б) нижній сегмент матки истончен, хворобливий при пальпації;
в) контракціонное кільце піднімається до пупка, розташовується косо;
г) круглі зв'язки матки напружені і болючі;
д) з'являється набряк країв зіва (внаслідок здавлення), що поширюється на піхву і промежину;
е) утруднення сечовипускання у зв'язку із здавленням сечового міхура і уретри між головкою і кістками таза;
з) непродуктивні потуги при повному розкритті зіва і головки, що знаходиться над входом в малий таз.
При почався. але не завершився розриві, до перерахованих ознак приєднуються: 1) сукровичні виділення зі статевих шляхів;
2) домішка крові в сечі; 3) збуджений стан породіллі; 4) погіршення стану плода (зміна серцебиття, підвищення рухової активності).
Клініка загрозливого розриву на грунті змін у стінці матки відрізняється тим, що бурхлива родова діяльність відсутня, сутички часті, хворобливі, але не сильні, можуть спостерігатися й інші симптоми загрозливого розриву (хворобливість нижнього сегмента, набряк шийки, порушення сечовипускання і ін.), Але вони менш виразні.
При доконаний розриві матки. 1) в момент розриву виникає гострий біль в животі; 2) відразу після розриву родова діяльність припиняється; 3) виникає важкий стан, пов'язане з шоком і крововтратою; 4) плід повністю або частково виходить в черевну порожнину і чітко пальпується під черевною стінкою, передлежачої частина різко фіксована, відходить догори і стає рухомий; поруч з плодом прощупується скоротилося тіло матки; серцебиття плода прослуховується; 5) зовнішня кровотеча зазвичай не сильне, тому що кров виливається в черевну порожнину.
При патологічних змінах в стінці матки - розрив матки може відбуватися поступово. При неповному розриві матки прояв шоку відсутній або слабо виражене. Переважають ознаки внутрішньої крововтрати, ступінь яких залежить від кількості крові, що вилила і компенсаторних реакцій організму.
З метою профілактики розривів матки в консультації виділяють групу вагітних, у яких можливий розрив матки (це вагітні з вузьким тазом, неправильним положенням плода, переношеної вагітністю, великим плодом; многорожавшие; жінки, які перенесли операції кесаревого розтину, післяпологові і післяабортні запальні захворювання і т. д.). За 2-3 тижні до пологів таких жінок направляють в пологовий будинок, де їх дообстежать і складають план ведення пологів.
При виникненні симптомів загрозливого розриву матки необхідно:
1. Припинити пологову діяльність - дати наркоз.
2. Терміново родоразрешена - дбайливо під глибоким наркозом. Якщо плід живий і немає ознак інфекції - кесарів розтин.
При доконаний розриві матки - негайне чревосечение. з
черевної порожнини видаляють плід, послід, а потім проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. Іноді обмежуються зашиванням розриву матки (молодий вік, відсутність інфекції, недавно стався розрив матки). Під час операції і після її закінчення проводять боротьбу з шоком і крововтратою (переливання крові, протишокових рідин).
Відповідь: Вагітність 40 тижнів. Термінові пологи 1 період. Передлежання плаценти, маткова кровотеча. Тактика: в умовах операційної, огляд в дзеркалах, виняток інших причин кровотечі (травма), визначення повне або неповне передлежання. При повному передлежанні плаценти - кесарів розтин, заповнення крововтрати. При неповному передлежанні плаценти - розтин плодового міхура; якщо кровотеча зупинилася, то ведуть пологи через природні родові шляхи; якщо кровотеча продовжується, то виконують кесарів розтин.
Екзаменаційний білет 20