К.В.Костюченко
Кафедра госпітальної хірургії (зав проф. В.В.Рибачков) Ярославської державної медичної академії
Ключові слова: поширений перитоніт, интестинальная декомпресія, поліорганна недостатність.
Введення: Правильний вибір тактичної схеми лікування розповсюдженого перитоніту (РП) багато в чому визначає прогноз лікування при цій патології. Основним постачальником летальності (20-80%) є поширений гнійний перитоніт (РГП) [2,3,6]. Розробка хірургічних методів лікування не полегшує вирішення конкретних діагностичних і тактичних завдань біля ліжка хворого, в ході яких повинен визначатися вибір одного з наступних способів лікування РП: напівзакритий спосіб - традиційний, найбільш часто використовуваний спосіб хірургічного лікування, що полягає в лапаротомії, усуненні джерела перитоніту, санації і дренуванні черевної порожнини; напіввідкритий спосіб - етапні санаційні релапаротомії. Метод застосовується при високій бактеріальної контамінації черевної порожнини, неможливості в ході однієї операції ліквідувати повністю джерело перитоніту або фактори його прогресування, при наявності синдрому поліорганної дисфункції; відкритий спосіб - лапаростомія, застосовується при великих неудалімих деструктивних змінах в черевній порожнині, кишкових свищах, при інфікованих панкреонекрозу.
Для констатації синдрому поліорганної дисфункції обрані такі симптоми: частота серцевих скорочень (синусовий ритм)> 110 / хв, частота дихальних рухів> 24 / хв, середній артеріальний тиск 20 летальність становила понад дві третини (при АРАСНЕ II> 30 - 100%), що обумовлює в цих випадках необхідність чіткого обґрунтування відмови від етапних санацій черевної порожнини або їх проведення.
Аналіз результатів в двох перших групах дає можливість припустити, що перевищення бали АРАСНЕ II значення 14 обумовлює мінімум 10% -ву летальність, але, одночасно, відсутність класичних симптомів SIRS не була визначальним у виборі тактики. Можливо, був елемент гіпердіагностики, або для визначення напіввідкритій тактики більшого значення приділялося характеристикам ексудату, а не симптомів, що свідчить про генералізації запального процесу. Таким чином, з цієї групи частину хворих могли ефективно лікуватися за допомогою напівзакритого методу. Наявність до операції дисфункції однієї з систем при самому, здавалося б, безкомпромісному - напіввідкритому методі визначає смерть чверті хворих. З іншого боку наявність симптомів SIRS може бути зазначено до операції і при фибринозном і при серозному ексудаті. Тому, для більш чіткого прогнозу повинна мати значення стійкість негативних симптомів і ефективність лікування в першу добу після операції.
У групі з ускладненим перебігом летальність склала 46%. Основним фактором, що обумовлює цю цифру є пізня діагностика (діагностичне час 150 годин). Основними показаннями до повторних втручань були: у 56% подальший розвиток поширеного запалення очеревини (неадекватна оцінка ступеня санації черевної порожнини, недооцінка активності мікрофлори, неадекватне дренування та ін.), В 14% некроз стінки порожнього органа, в 21% неспроможність анастомозу, в 4 % відмежований перитоніт. Лікування пацієнтів цієї групи після повторних операцій проводилося переважно напіввідкритим способом.
Результати лікування РГП в залежності від доопераційного бали АРАСНЕ II (%). Таблиця 2.
Первинна тактика / інтервал АРАСНЕ II
Своєчасний і правильний прогноз несприятливого перебігу є найважливішим завданням, рішення якої впливає на істотне зниження летальності. Встановлено, що при інтервалі ДОБ АРАСНЕ II [0-10] летальність була відсутня. Тому, застосування напіввідкритого методу у випадках, коли напівзакритий абсолютно ефективний, треба розцінювати як невиправдане, засноване на гіпердіагностики РГП, переоцінці симптомів ПОН, а іноді на суб'єктивному спрощення показань до етапним санації. В інтервалі ДОБ АРАСНЕ II [11-15] напіввідкритий метод володіє найбільшою порівняльної ефективністю. Застосування 2-3 етапних санацій у цих хворих не призводить до істотного обтяження стану пацієнта, що і визначає досить високу його ефективність (зниження летальності до 11,5%). При ДОБ АРАСНЕ II> 15 ефективність напіввідкритого способу не має достовірного переваги перед напівзакритим способом. При ДОБ АРАСНЕ II> 25 спостерігається 100% -ная летальність незалежно від хірургічної тактики (Таблиця 2).
Критерії тяжкості перебігу хірургічної інфекції та кількісні маркери поліорганної недостатності корелюють з доопераційний показниками шкал МІП і АРАСНЕ II і результатами лікування. Потенційна потреба в напіввідкритому методі для лікування поширеного гнійного перитоніту (РГП), що визначається летальністю при напівзакритому методі, становить 22%.
Вибір напівзакритого методу для лікування РГП найбільш обумовлений відсутністю летальності в інтервалі ДОБ АРАСНЕ II від0 до 10.
Застосування напіввідчиненого методу доцільно при ДОБ АРАСНЕ II от11до15 і не обгрунтовано при ДОБ APACHE II
Затримайтеся, будь ласка, ще на хвилинку і зверніть увагу на дуже схожі матеріали:
Досвід хірургічного лікування обтураційної кишкової непрохідності, викликаної жовчним каменем
К.В.Костюченко, В.В.Рибачков, А.Б.Граменіцкій, Ю.В.Патрікеев, А.С.Конев
Кафедра госпітальної хірургії ЯГМА, МКУЗ МСЧ ВАТ «Автодизель». Ярославль
Мета дослідження: проаналізувати особливості перебігу кишкової непрохідності, викликаної обтурацією тонкої кишки жовчним каменем [А.А.Войтенко, 1971; В.П.Зіневіч, 1976].
Матеріали і мет.чітать далі
Особливості дренування операційної рани при грижах живота
А.В.Юрасов
Доктор медичних наук, Російський Науковий Центр Хірургії РАМН, Москва
Дренування ран і порожнин є важливим елементом абсолютної більшості хірургічних втручань. Пластика черевної стінки при післяопераційних грижах - не виняток. Це найбільш часто виконується планове хірургічне втручання. В останні роки з широким впровадженням аллоплас.чітать далі
Вивчення можливості застосування гелю метилцелюлоза для внутрішньочеревного введення в профілактиці спайкової хвороби
Імперична обраний для внутрішньочеревного введення препарат метилцелюлоза (МЦ) з метою профілактики післяопераційного спайкового процесу черевної порожнини потребує вивчення.
Лікування розлитого перитоніту
Б.В.Флегонтов, К.В.Костюченко, С.В.Маевскій, М.І.Ліміна
Кафедра госпітальної хірургії ЯГМА. Ярославль
Однією з причин високої летальності при перитоніті є порушення функції органів в післяопераційному періоді. Ліквідація органної дисфункції або недостатності - це основна лікувальна завдання післяопераційного періоду. Критерії поліорганної н.чітать далі