Визначення та загальні відомості [ред]
Міотоніі - група спадкових захворювань, що проявляються уповільненим розслабленням м'язів і відносяться до каналопатій (захворювань, пов'язаних з патологією іонних каналів). Типові ознаки миотонии - міотоніческіе феномени і міотоніческіе розряди, які виявляються при клінічному обстеженні і голчастою ЕМГ відповідно.
Найбільш поширена дистрофічна міотонія (2,1-13,5 випадку на 100 000), рідше спостерігають миотонии Томсена і Беккера. Нейроміотонія Ісаакса, синдром Шварца-Ямпеля і параміотонія Ейленбург відносяться до рідкісних захворювань.
Найбільш відомі такі форми Міотонія (в дужках наведені синоніми і коди MIM).
• Дистрофічна миотония (Штейнерта-Куршмана-Баттена-Россолимо):
• конгенітальной аутосомно-домінантна миотония (Томсена, 160800).
• конгенітальной аутосомно-рецесивна міотонія (Беккера, 255700).
• параміотонія Ейленбург (168300).
• Нейроміотонія (синдром Ісаакса).
• Хондродістрофіческая миотония (синдром Шварца-Ямпеля, 255800).
Етіологія і патогенез [ред]
Виділяють три типи дистрофічній миотонии, найбільш частий (98% випадків) з них - тип 1, ген якого картирован в локусі 19q13. Всі три типи дистрофічній миотонии мають аутосомно-домінантний тип спадкування з різною пенетрантностью.
Дистрофічна миотония типу 1 пов'язана зі збільшенням кількості тринуклеотидних повторів CTG (яке може досягати декількох тисяч) в гені DMPK. Тяжкість захворювання залежить від кількості тринуклеотидних повторів. Ген DMPK кодує міотонін-протеїн. Цей білок присутній не тільки в скелетних, але і в серцевому м'язі і ЦНС, що і обумовлює основні клінічні прояви дистрофічних міотонії (ураження скелетних м'язів, порушення провідності серця, легке зниження інтелекту).
Вроджена міотонія Томсена також успадковується по аутосомно-домінантним типом. Схожу клінічну картину має її алельних аутосомно-рецесивна форма - миотония Беккера. Вроджена миотония пов'язана з патологією хлорних каналів, ген CLCN1 локалізована в локусі 7q35. Внаслідок зміни структури білка, кодованого цим геном, порушується проникнення хлору в м'язову клітку, що призводить до уповільнення розслаблення м'язового волокна і нестабільності мембрани.
Параміотонія Ейленбург пов'язана з патологією натрієвих каналів, має аутосомно-домінантний тип спадкування. Ген SCN4A картирован в локусі 17q35. Механізми формування параміотоніческіх проявів пов'язані з підвищеною збудливістю мембрани м'язових волокон і порушенням функціонування скорочувальних елементів м'язи.
Більшість нейроміотоній - хронічні захворювання, але одна з форм є спадковою. Найбільш часто спостерігають ідіопатичну нейроміотонію (синдром Ісаакса). Частина випадків нейроміотоніі має Паранеопластіческая етіологію (зокрема, нейроміотонія описана при тимомі, легеневої карциноми, плазмацітоми, лімфомі Ходжкіна і т.д.).
Встановлено, що захворювання має неврогенную природу, так як введення кураре усуває м'язові спазми. Проте патогенез нейроміотоніі залишається неясним до сих пір. Виявлення підвищеного титру антитіл до потенціал-залежних калієвих каналів дозволило вважати придбаний синдром Ісаакса аутоімунним захворюванням. Аутоімунний характер придбаної нейроміотоніі підтверджується також спостерігається в ряді випадків ефективністю плазмаферезу.
Клінічні прояви [ред]
Класичний клінічний тест на виявлення миотонии - симптом «кулака»: хворий не в змозі швидко розтиснути міцно стиснутий кулак, замість цього він розтискає кулак повільно і з зусиллям, як при сповільненій кінозйомки. При повторних спробах миотонический феномен згасає. Виняток становить параміотонія Ейленбург, при якій, навпаки, скутість посилюється при повторних рухах.
Труднощі для хворого можуть виникати при разжимании стислих щелеп, спробі швидко встати зі стільця, швидко відкрити заплющеними очима. Перед підйомом по сходах хворий «завмирає» (час на розслаблення м'язів), підйом на першу сходинку для нього представляє велику трудність, ніж подальший підйом. При перкусії м'язи виникає «м'язовий валик», зникаючий через кілька секунд. Найбільш характерний для миотонии феномен виявляють при голчастою ЕМГ. При введенні і переміщенні голчастого електрода виникають міотоніческіе розряди з характерним звуком «пікіруючого бомбардувальника».
Міотоніческіе феномени фактично патогномонічні, в зв'язку з цим діагностика миотонии не представляє особливої складності. Разом з тим нерідко хворі не можуть адекватно описати свій стан і скаржаться на труднощі при підйомі по сходах, вставання зі стільця, які інтерпретують як проксимальную м'язову слабкість, що і призводить до помилкової діагностики міопатії, міастенії, поліміозіта і ін.
Відмітна клінічна особливість вродженої міотонії - гіпертрофія окремих м'язових груп, що створює враження про атлетичному статурі хворого. Як правило, при миотонии Томсена міотоніческіе феномени виражені більш яскраво, ніж при дистрофічних. М'язова сила у більшості хворих залишається збереженою, але може бути і знижена, особливо в дистальних м'язах рук.
Дистрофічна миотония характеризується поєднанням міотоніческім феноменів, м'язової слабкості і атрофії. У клінічній картині дистрофічній миотонии типу 1 поєднуються міотоніческіе феномени (симптом «кулака»; симптом «валика» при перкусії м'язів, мови; міотонічна затримка при відкриванні очей і рота) і міопатичні риси (переважно дистальна м'язова слабкість з поступово прогресуючими м'язовими атрофіями і частим розвитком степпаж). Особа багатьох хворих набуває характерного вираження, яке отримало назву facies myotonica (гипомимия, «скорботне» вираз, частковий птоз, атрофії скроневих і жувальних м'язів, лобно-скроневої облисіння). Міотоніческіе феномени виражені слабше, ніж при вродженої міотонії. Дистрофічна миотония типу 2 характеризується поєднанням проксимальної м'язової слабкості і слабкості дистальних м'язів рук при відносному збереженні м'язів обличчя і дистальних відділів ніг. Кардіоміопатія зазвичай відсутня.
Дистрофічна миотония - мультисистемні захворювання. Крім нервово-м'язових симптомів, у більшості хворих спостерігають серцеву патологію (аритмії, гіпертрофію лівого шлуночка та ін.), Церебральні симптоми (когнітивні порушення або невисокий рівень інтелекту, гіперсомнію), ендокринні розлади (у чоловіків часто спостерігають гипогонадизм, імпотенцію, у жінок - порушення менструального циклу). Катаракту виявляють у 90% хворих, вона може бути єдиним клінічною ознакою захворювання. Для дистрофічній миотонии характерний феномен антиципації (тобто посилення симптоматики в наступних поколіннях, тому ізольовану катаракту часто виявляють при обстеженні батьків пацієнта).
Параміотонія Ейленбург відрізняється виникненням міотоніческім реакцій, м'язового спазму і парезу на холоді (холодова миотония). Приступ холодової миотонии може тривати кілька хвилин або годин, потім проходить, і в період між нападами ніяких симптомів не відзначають. При інших Міотонія також можливе посилення міотоніческім феноменів на холоді, а й в теплі вони повністю не зникають. Ще однією важливою відмінністю цього захворювання від миотонии Томсена є парадоксальна реакція на повторні фізичні вправи: при миотонии Томсена міотоніческіе феномени при повторенні руху зменшуються, а при параміотонія, навпаки, посилюються.
Нейроміотоніі - група захворювань, пов'язаних з порушенням збудливості периферичних нервів, що виявляється м'язової скутістю, спазмами (крамп) і постійної м'язової активністю на ЕМГ. М'язові спазми при нейроміотоніі, як правило, безболісні і супроводжуються ЕМГ-ознаками, характерними для довільного напруги м'язи, але, на відміну від останнього, хворі не можуть розслабити напружену м'яз. Характерно поєднання генералізованих міокіміі і миотонической затримки рухів (симптом «кулака» і ін.), В той же час перкуторні міотоніческіе феномени відсутні.
Міотоніческіе розлади: Діагностика [ред]
Дистрофічна миотония типу 1 частіше дебютує в юнацькому або дорослому віці (хоча можливі й конгенітальной форми), тяжкість стану і ступінь прогресування залежать від генетичного дефекту (корелюють з кількістю тринуклеотидних повторів). При ретельному зборі сімейного анамнезу часто вдається виявити окремі симптоми в старших поколіннях (ізольована катаракта, птоз або легка слабкість мімічних м'язів). Міотонія Томсена може дебютувати як в дитячому, так і в дорослому віці, перебіг захворювання повільне. Міотонія Беккера починається в 4-12 років і має більш важкий перебіг, ніж миотония Томсена.
Основний діагностична ознака миотонии - миотонический феномен. Атлетична або нормальне статура, відсутність м'язової слабкості характерні для вроджених Міотонія (Томсена і Беккера), нейроміотоніі. При дистрофічних миотонии виявляють зниження сили і атрофії м'язів, частіше помірні і симетричні. При дистрофічних миотонии типу 1 м'язова слабкість має дистальне розподіл, при дистрофічних миотонии типу 2 - проксимальное. Сухожильнірефлекси при дистрофічних міотонії можуть бути відсутніми, при вродженої міотонії спостерігають миотонический феномен - уповільнене повернення гомілки у вихідне положення після викликання колінного рефлексу.
При дистрофічних миотонии може бути незначно підвищена активність КФК в крові. При нейроміотоніі виявляють антитіла до потенціал-залежних калієвих каналів (в 50% випадків). Титр антитіл знижується на тлі лікування.
Голчаста ЕМГ - основний інструментальний метод діагностики Міотонія. Міотоніческіе розряди - патогномонічний ознака миотонии. При вродженої міотонії параметри ДЕ залишаються в межах норми, при дистрофічних миотонии виявляють поєднання Міопатичні і невропатических рис; спонтанна активність, крім міотоніческім розрядів, представлена потенціалами фибрилляций, позитивними гострими хвилями.
У хворих з параміотонія в спокої поза охолодження реєструють нормальні ПДЕ і рідкісні міотоніческіе розряди. Після довільного скорочення м'яза виникає її напруга або м'язова судома, слідом за якою виникає парез. У період напруги спостерігають міотоніческіе розряди, в період парезу - відсутність як спонтанної, так і довільної активності, а також відсутність (або різке зниження) викликаних електричного і механічного відповідей м'язи. Для діагностики параміотонія проводять холодову пробу: при незначному охолодженні кінцівки з'являються міотоніческіе розряди, при подальшому охолодженні зникають як міотоніческіе феномени, так і ПДЕ (настає «біоелектричний мовчання»).
При нейроміотоніі дослідження голчастими електродами в спокої виявляє постійну активність ДЕ. Реєструються також дуплети, триплети ПДЕ, міокіміческіе розряди, розряди високої частоти. На тлі терапії карбамазепіном активність ДЕ знижується. За допомогою імуносупресивної терапії іноді вдається досягти ремісії, в цьому випадку спонтанна активність відсутня або активність ДЕ мінімальна.
ДНК-діагностика дистрофічній миотонии заснована на виявленні підвищеного кількості CTG-повторів в гені DMPK.
Диференціальний діагноз [ред]
Диференціальну діагностику проводять в два етапи: виявляють міотоніческіе феномени (клінічно і при ЕМГ) і встановлюють форми миотонии.
Голчаста ЕМГ виявляє патогномонічні міотоніческіе розряди, які слід відрізняти від псевдоміотоніческіх, які спостерігаються при різній патології (поліміозиті. М'язових захворюваннях). Амплітуда Міотонічна розряду зменшується до кінця розряду, в той час як амплітуда псевдоміотоніческого розряду залишається стабільною.
У типових випадках диференціювати дистрофічні і вроджену міотонію вдається за клінічними даними. Проте при вродженої міотонії в ряді випадків виявляють легку слабкість дистальних м'язів рук і незначну спонтанну активність при ЕМГ, що імітує дистрофічні міотонію.
На користь останньої свідчать поліорганность патології, катаракта і порушення ритму серця, а також мімічна слабкість або частковий птоз.
На холоді міотоніческіе прояви посилюються в усіх випадках, запідозрити параміотонія можна при епізодах холодових паралічів і зникнення скутості м'язів в теплому приміщенні.
Схожу з нейроміотоніей клінічну картину (постійна м'язова активність) має синдром ригідного людини (stiff-man syndrome). На відміну від нейроміотоніі, при синдромі ригидного людини м'язова активність зменшується уві сні, а також після введення діазепаму.
Міотоніческіе розлади: Лікування [ред]
Мета лікування при миотонии - зниження вираженості міотоніческім проявів, при нейроміотоніі - усунення постійної м'язової активності і по можливості досягнення ремісії.
Дієта з обмеженням солей калію може зменшити міотоніческіе прояви. Слід уникати переохолодження, так як холод підсилює будь-які міотоніческіе реакції. При дистрофічних миотонии показані всі немедикаментозні методи лікування ПМД (ЛФК, масаж і ін.).
Радикального лікування миотонии не існує. Для зменшення вираженості міотоніческім проявів використовують фенітоїн в дозі 200-400 мг / добу перорально. Курси діуретиків (НЕ калійзберігаючих) дозволяють знизити рівень калію в крові і зменшити міотоніческіе прояви.
Нейроміотоніческіе прояви зменшуються при призначенні карбамазепіну. Ремісії іноді вдається досягти за допомогою імуносупресивної терапії преднізолон по 1 мг / (кгхсут) через день, плазмаферез, імуноглобулін людський нормальний 400 мг / кг внутрішньовенно, циклофосфамід].
При дистрофічних миотонии іноді може знадобитися імплантація кардіостимулятора.
В цілому прогноз для життя при Міотонія сприятливий, проте в зв'язку з патологією серця при дистрофічних миотонии типу 1 можлива раптова серцева смерть. Прогноз для трудової діяльності при вроджених Міотонія сприятливий (з урахуванням раціонального працевлаштування). При дистрофічних миотонии може наступити інвалідизація на пізніх стадіях захворювання. При ідіопатичною нейроміотоніі прогноз для життя сприятливий, при паранеопластических нейроміотоніях прогноз залежить від основного захворювання.
Профілактика [ред]
Інше [ред]
Синоніми: синдром миотонии і хворобливих контрактур, хвороблива вроджена миотония
Ацетазоламід-чутлива миотония є формою калій-залежною миотонии, яка демонструє різке поліпшення при призначенні ацетазоламіду.