Визначення та загальні відомості [ред]
Хронічний гнійний середній отит серйозне захворювання з наявністю бактеріальної інфекції в середньому вусі. Як правило, це слідство не леченного гострого середнього отиту, особливо в перші 5 років життя дитини, коли сформувалися постзапальні зміни в слизовій оболонці і структурах середнього вуха сприяють хронізації процесу. ВООЗ дає таке визначення хронічного гнійного середнього отиту: наявність постійного виділень з вуха через перфорацію в барабанної перетинки більше 2 тижнів. У тій же доповіді ВООЗ зазначено, що асоціація оториноларингологів наполягає на збільшенні цього терміну до 4 тижнів. Зазвичай без адекватного лікування при хронічному отиті виділення гнійневідокремлюване спостерігають протягом місяців, і навіть років. Патологічний процес призводить до деструкції кісткових структур середнього вуха і прогресуючого зниження слуху. Незважаючи на застосування антибактеріальної терапії, хронічний гнійний середній отит залишається основною причиною порушень слуху.
За даними ВООЗ хронічний гнійний середній отит страждають 65-330 млн осіб, 60% з них (39-200 млн) мають значно знизився рівень слуху.
За клінічним перебігом і тяжкості захворювання виділяють 2 форми хронічного середнього гнійного отиту:
• мезотимпанит (туботімпанальний гнійний середній отит);
• епітимпаніт (хронічний епітімпано-антральний гнійний середній отит).
Принципова відмінність цих форм полягає в тому, що при мезотімпаніте уражається слизова оболонка, а кістка завжди інтактна, а при епітимпаніті процес поширюється на кісткові структури середнього вуха. При мезотімпаніте в процес залучені в основному слизова оболонка середнього і нижнього відділів барабанної порожнини, а також області слухової труби. При цій формі визначають сохранную ненатянутом частина барабанної перетинки, а перфорація зазвичай розташована в натягнутій частині барабанної перетинки.
Етіологія і патогенез [ред]
Хронічний гнійний середній отит часто викликають кілька збудників одночасно. Серед них аероби: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. При звичайному загостренні хронічного гнійного середнього отиту анаеробів виділяють рідко, зазвичай представників пологів Bacterioides, Peptostreptococcus. Однак анаероби частіше зустрічаються при холестеатоме, тому що всередині її матриксу більш сприятливі умови для їх існування.
До розвитку хронічного гнійного середнього отиту призводять різні фактори: інфекційні (бактерії, віруси, гриби), механічні, хімічні, термічні, радіаційні та ін. Хронічний гнійний середній отит, як правило, буває наслідком не леченного або недолікованого гострого середнього отиту. Причинами розвитку хронічного гнійного середнього отиту можуть бути хвороботворні штами збудників, стійкі до антибактеріальних препаратів, рубцеві процеси в барабанної порожнини внаслідок повторюваних гострих середніх отитів, дисфункція слухової труби. Переходу гострого середнього отиту в хронічний можуть сприяти також імунодефіцитні стани - синдром набутого імунодефіциту (СНІД), тривале лікування хіміопрепаратами і т.д.], вагітність, захворювання крові, ендокринні захворювання (цукровий діабет. Гіпотиреоз), захворювання верхніх дихальних шляхів, ятрогенні причини .
Клінічні прояви [ред]
Хворі зазвичай скаржаться на періодичне або постійне генетично з вуха, зниження слуху, періодично виникають болі в вусі, на відчуття шуму у вусі і запаморочення. Однак в деяких випадках ці симптоми можуть бути відсутні. Виділення з вуха в основному бувають слизисто-гнійними, при наявності грануляцій та поліпів можуть бути кров'янисті-гнійними. Перебіг мезотімпаніта зазвичай сприятливіші порівняно з епітімпанітом і важкі внутрішньочерепні ускладнення спостерігають рідше. Причинами загострення процесу можуть бути застуда, попадання води у вухо, захворювання носа і носоглотки. У цих випадках посилюється генетично, підвищується температура тіла, з'являється відчуття пульсації у вусі, іноді нерізко біль.
Прийнято вважати, що характерна ознака хронічного гнійного середнього отиту це кондуктивна приглухуватість. Однак при тривалому перебігу захворювання часто спостерігають змішану форму приглухуватості. Причиною розвитку змішаної форми приглухуватості вважають вплив медіаторів запалення на внутрішнє вухо через вікна лабіринту. Доведено, що проникність вікон при хронічному гнійному середньому отиті збільшена. На морфологічному рівні виявляють втрату зовнішніх і внутрішніх волоскових клітин в базальному завитку. Крім того, під час запалення відбувається зниження кровотоку в равлику. Активний медіатор запалення гістамін може також впливати на еферентної іннервацію зовнішніх волоскових клітин, а вільні радикали можуть безпосередньо ушкоджувати волоскові клітини. У той же час ендотоксини блокують Na-K-АТФази і змінюють іонний склад ендолімфи.
Виразність сенсоневральної приглухуватості при хронічному гнійному середньому отиті залежить від віку хворого і тривалості захворювання і більше виражена на високих частотах (близьке розташування волоскових клітин відповідальних за сприйняття високих частот до вікна передодня).
Хронічний туботімпанальний гнійний середній отит: Діагностика [ред]
Діагностичні заходи при хронічному гнійному середньому отиті включають:
• загальний оториноларингологічний огляд, із застосуванням ендоскопії або отомікроскопіі після ретельного очищення слухового проходу;
• Аудіологічне обстеження і, в тому числі, тімпанометр, яка дозволяє оцінити функцію слухової труби;
• маневр Вальсальви для виштовхування виділень в слуховий прохід;
• обов'язкове дослідження флори і її чутливості до антибіотиків;
• КТ скроневих кісток.
Диференціальний діагноз [ред]
Диференціальну діагностику необхідно проводити між мезотімпаніта і епітімпанітом.
Хронічний туботімпанальний гнійний середній отит: Лікування [ред]
Санація вогнища інфекції і поліпшення слуху.
Показання до госпіталізації
Показаннями до екстреної госпіталізації є ускладнення хронічного гнійного середнього отиту, такі як внутрішньочерепні ускладнення (абсцеси головного мозку, менінгіти, арахноїдиту і т.д.), парези лицьового нерва, мастоїдити і т.д.
Консервативне лікування хронічного середнього отиту правомірно лише щодо хронічного середнього отиту з виділеннями (загострення захворювання, мукозит (хронічний ексудативний процес)). У той же час консервативне лікування слід розглядати тільки як передопераційну підготовку, так як кожне загострення призводить до розвитку фіброзних змін різного ступеня вираженості в середньому вусі. Якщо довго відкладати операцію, наслідки хронічного гнійного середнього отиту не дають можливість отримання максимального функціонального ефекту від слухополіпшувальній хірургії навіть при малих порушеннях звукопроводящей системи середнього вуха. Після ліквідації загострення, проводять тимпанопластику або поєднують санує етап з тимпанопластика.
Консервативне лікування хронічного гнійного середнього отиту (передопераційну підготовку) проводять, як правило, на амбулаторному етапі. До моменту госпіталізації всім хворим показані наступні лікувальні процедури:
• терапевтичний маневр Вальсальви;
• регулярний туалет вуха за допомогою промивання і підсушування;
Ретельний туалет вуха з наступним промиванням проводять 0,9% розчином хлориду натрію або розчином ципрофлоксацину (по 20 мл на одне промивання). Таке промивання поєднує в собі механічне видалення виділень і місцевий вплив антибіотика на запалені тканини. Промивання ципрофлоксацином на амбулаторному прийомі слід поєднувати з топическим застосуванням антибіотика у вигляді вушних крапель самим пацієнтом, в домашніх умовах. Якщо протягом 23 днів лікування загострення не було ліквідовано, або, більш того, з'явилися такі симптоми, як: біль, нависання заднє-верхньої стінки зовнішнього слухового проходу або загальномозкові симптоми, то це вимагає невідкладного хірургічного втручання.
Повертаючись до передопераційної підготовки, слід зазначити, що її мета купірування запального процесу в середньому вусі і створення умов для подальшого проведення хірургічного втручання.
Використання антибіотиків з метою ліквідації загострення хронічного гнійного середнього отиту, підготовки до операції на вусі або з метою профілактики ускладнень після тимпанопластики є спірним питанням. Часто рішення приймають відповідно до індивідуальних переваг.
Місцеве лікування антибіотиками або антисептиками, в поєднанні з ретельним туалетом вуха, більш ефективно для усунення віді, ніж відсутність будь-якого лікування або тільки туалет вуха. Місцеве лікування антибіотиками або антисептиками більш ефективно, ніж лікування системними антибіотиками. Комбіноване лікування місцевими і системними антибіотиками не вважають більш ефективним, ніж лікування тільки місцевими антибактеріальними препаратами. Місцеве застосування хінолонів більш ефективно, ніж інших антибіотиків.
Перед операцією проводять 10-денний курс введення вушних крапель. В даний час на ринку представлено багато вушних крапель, які, як правило, представляють собою розчин антибіотика для місцевого застосування, іноді в поєднанні з глюкокортикоїдом. Необхідно пам'ятати, що багато хто з них містять антибіотики аминогликозидного ряду (гентаміцин. Фраміцетін. Неоміцин). Дані з вивчення проникності мембран равлики в експериментах на тваринах доводять можливість ототоксического дії аміноглікозидів на внутрішнє вухо при транстімпанальном введенні. З цієї причини від застосування крапель, що містять аміноглікозиди, при наявності перфорації барабанної перетинки слід відмовитися. Їх використовують тільки при зовнішньому і гострого середнього отиту без перфорації барабанної перетинки. Що ж стосується крапель, які містять рифаміцин. норфлоксацин або ципрофлоксацин. на сьогоднішній день їх вважають єдиними вушними краплями, які можна безпечно застосовувати при перфоративного середньому отиті.
Мета хірургічного втручання відновлення функцій середнього вуха і запобігання проникненню в нього інфекції. Якщо консервативне лікування виявилося неефективним, і ліквідувати загострення не вдалося, то показано хірургічне втручання, яке може поєднувати в собі санує, реконструктивний і слухополіпшуючих (по можливості) етапи. Це може бути роздільна аттик-антротоміі з тимпанопластика, аттікотомія, адітотомія або, в крайньому випадку, радикальна операція, але з обов'язковою облітерацією слухової труби або формуванням малої барабанної порожнини. Правил, за якими можна визначити тривалість консервативного лікування в спробах домогтися ліквідації загострення, не існує. Це залежить від тривалості і характеру запального процесу до лікування, наявності ускладнень або ймовірності їх розвитку. Безумовно, що хірургічне втручання на "сухому" вусі буде більш щадним, тому що можливо, вдасться уникнути мастоідотоміі. Результати такого втручання на "сухому" вусі після тимпанопластики без мастоідотоміі краще.
Однак навіть "сухе" вухо з перфорацією барабанної перетинки є хірургічне поле, в асептики якого ми не можемо бути впевнені. Незалежно від наявності або відсутності генетично, у 20% хворих виділяють мікроорганізмів, слабо реагують на звичайну системну антибіотикотерапію. Саме тому, такі операції відносять до "умовно-обсіменіння", вони вимагають передопераційної підготовки і післяопераційної антибіотикопрофілактики.
Традиційно в Росії хронічний гнійний середній отит і холестеатому лікують за допомогою радикальних операцій на середньому вусі.
Профілактика [ред]
Профілактика хронічного гнійного середнього отиту полягає в своєчасному і раціональному лікуванні гострого середнього отиту.
Інше [ред]
Показання до консультації інших фахівців
При наявності неврологічної симптоматики необхідно консультація невролога.
Післяопераційне ведення хворих полягає в щоденному туалеті і промиванні вуха.
При своєчасному хірургічному лікуванні прогноз сприятливий.