Мітральна недостатність. Клінічні ознаки.
Лише у частини хворих з недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана рано чи пізно розвивається та чи інша зменшення серцевого резерву, проте в тих випадках, коли це все ж відбувається, хворі починають пред'являти скарги на втому, задишку при фізичному навантаженні, ортопное. Симптоми легеневого застою при недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана виникають рідше, ніж при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, оскільки в першому випадку коливання середнього тиску в легеневих капілярах не настільки великі. Дійсно, гострий пароксизмальної набряк легенів досить рідко зустрічається у хворих з хронічною недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана. Кровохаркання і системна емболія при цьому також виникають набагато рідше, ніж при стенозі. З іншого боку, для хворих з недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана характерні швидка стомлюваність, слабкість, фізичне виснаження, втрата маси тіла і навіть кахексія. Ці скарги найчастіше пов'язані зі зниженням ударного викиду. Недостатність правих відділів серця з заподіює біль застоєм в печінці, набряки нижніх кінцівок, розтягнення шийних вен, асцит, недостатність правого предсердно-желудочкового клапана можуть спостерігатися у хворих з недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана і супутньою патологією легеневих судин. У хворих з вираженою гострою недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана нерідко розвивається недостатність лівого шлуночка, супроводжується набряком легенів і / або серцево-судинним колапсом.
Мітральна недостатність. Фізикальне обстеження.
Артеріальний тиск у хворих з недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана зазвичай знаходиться в межах норми. Пульс на артеріях характеризується крутим підйомом. Венозний пульс на яремних венах у хворих з синусовим ритмом і вираженою легеневою гіпертензією характеризується значно виділяється вільний а. В області верхівки серця часто пальпується систолічний тремтіння. Відзначається гіпердінамію лівого шлуночка з уривчастим систолическим імпульсом і відчутною швидко наполняющейся хвилею. Верхівковий поштовх зазвичай зміщений латерально. У разі значного збільшення лівого передсердя воно може зміщуватися вперед, при цьому його можна пальпувати уздовж краю грудини під час пізньої систоли шлуночків, що нагадує зміщення правого шлуночка. Поєднання зменшеного лівого шлуночка і збільшеного лівого передсердя під час систоли створює характерні рухи, що гойдають грудної клітини при кожному серцевому циклі. У хворих зі значною легеневою гіпертензією можуть пальпувати поштовх правого шлуночка і клацання закриття клапана легеневого стовбура.
I серцевий тон може бути відсутнім, бути м'яким або зливатися з систолічним шумом. Наявність акцентованого тони закриття лівого предсердно-желудочкового клапана допомагає виключити виражену недостатність. У хворих з супутньою легеневою гіпертензією часто вислуховується тон легеневого вигнання. II серцевий тон зазвичай не розщеплений. У хворих з вираженою недостатністю спостерігається передчасне закриття клапана аорти, і в цьому випадку реєструється значне розщеплення II тону. Характерне клацання відкриття лівого предсердно-желудочкового клапана вказує на стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, проте це не означає переважання останнього. Вислуховування низькочастотного III серцевого тону, що виникає через 0,12-0,17 з після тону закриття клапана аорти в кінці фази швидкого наповнення лівого предсердно-желудочкового клапана, вважається проявом раптового натягу сосочкових м'язів, сухожилкових хорд і стулок клапана і є важливим аускультативним ознакою вираженої недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана. Відсутність III серцевого тону вказує на те, що, якщо недостатність лівого предсердно-желудочкового клапана і має місце, вона навряд чи дуже значна. Слідом за III серцевим тоном, частіше після невеликої паузи, навіть при відсутності стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, може слідувати короткий громохкий діастолічний шум. У хворих з гострою, недавно виникла, значною недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана і синусовим ритмом часто вислуховується IV серцевий тон. У хворих з чистою недостатністю клапана і синусовим ритмом пресистолический шум зазвичай не вислуховується. Останній спостерігається лише в тому випадку, якщо одночасно є виражений стеноз лівого атріовентрикулярного отвору.
Найхарактернішим аускультативним ознакою вираженої недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана вважають наявність систолічного шуму градації III / VI або більш звучного. Зазвичай це голосистолічний шум (гл. 177), однак у хворих з гострою вираженою недостатністю клапана він може бути убутним, оскільки висока пульсовая хвиля про лівого передсердя створює в пізню систолу зменшений градієнт між лівим передсердям і лівим шлуночком. Хоча систолічний шум зазвичай поширюється в пахвову область, у деяких хворих, особливо в разі розриву сухожильних хорд або при первинному залученні задньої стулки лівого предсердно-желудочкового клапана, систолічний шум поширюється на основу серця. Це відбувається за рахунок того, що регургитирующей потік крові вдаряє в стінку лівого передсердя, що прилягає до основи аорти. Такий шум може бути прийнятий за шум, що спостерігається при стенозі гирла аорти. У хворих з розривом сухожильних хорд шум може нагадувати воркування або крик чайки. У хворих з патологічно рухливими стулками клапана шум може мати музичний відтінок.
Мітральна недостатність. Електрокардіографія.
У хворих з синусовим ритмом на ЕКГ відзначаються ознаки збільшення лівого передсердя. При значній легеневої гіпертензії можуть спостерігатися також ознаки збільшення правого передсердя. При вираженій, тривало існуючої недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана з ознаками збільшення лівого передсердя, як правило, спостерігається миготлива аритмія. У багатьох хворих відсутні чіткі електрокардіографічні ознаки збільшення будь-якого з шлуночків серця. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка часто реєструються у хворих з вираженою недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана. У хворих з легеневою гіпертензією розвивається гіпертрофія обох шлуночків або, рідше, ізольована гіпертрофія правого шлуночка.
Мітральна недостатність. Ехокардіографія.
Як правило, при недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана збільшується ліве передсердно і / або підвищується його пульсація. Для лівого шлуночка характерна гіподинамія. При розриві сухожильних хорд або при наявності патологічно рухомих стулок лівого предсердно-желудочкового клапана може спостерігатися безладний рух уражених стулок. Двомірна ехокардіографія часто виявляє неповне змикання передньої і задньої стулок клапана. Легко виявляється кальцифікація мітрального кільця, а також дилатація-лівого шлуночка, наявність аневризми або дискінезії, які можуть перебувати в тісній залежності. Допплерівська ехокардіографія є найбільш точним неінвазивним методом виявлення недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана і оцінки її ступеня. Ехокардіографічне картина у хворих з синдромом пролабирования мітрального клапана описана нижче.
Мітральна недостатність. Рентгенологічне дослідження.
Основними камерами серця є ліве передсердя і лівий шлуночок. При хронічній недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана лівий шлуночок може збільшуватися до розмірів аневризми і утворювати праву межу контуру серця. При рентгеноскопії виявляються гіпердінамію лівого шлуночка і ознаки систолічного розтягування лівого передсердя. У хворих з тривало існуючими недостатністю лівого предсердно-желудочкового клапана і стеноз лівого атріовентрикулярного отвору часто спостерігається значна кальцифікація стулок клапана, що рідко зустрічається у хворих з чистою клапанною недостатністю. Досить інформативним методом виявлення недостатності лівого предсердно-желудочкового клапана і оцінки її ступеня можна розглядати контрастну вентрикулографію.