Недостатність мітрального клапана (недостатність лівого предсердно-желудочкового отвори) - несмиканіе (або неповне змикання) стулок мітрального клапана, що приводить до патологічного закидання крові (регургітації) в ліве передсердя з лівого шлуночка під час його систоли. У цій статті ми розглянемо основні ознаки і симптоми недостатності мітрального клапана у людини.
Ознаки недостатності мітрального клапана
Ізольовану ревматическую недостатність мітрального клапана спостерігають в 10% випадків всіх набутих вад. Найчастіше виникає у чоловіків. Часто поєднується із стенозом мітрального отвору або пороками клапанів аорти.
Патогенез недостатності мітрального клапана
Незмикання стулок мітрального клапана під час систоли лівого шлуночка призводить до появи патологічного течії крові з лівого шлуночка в ліве передсердя. Закидається в ліве передсердя кров створює його перевантаження об'ємом під час систоли і перевантаження об'ємом лівого шлуночка в діастолу. Надмірна обсяг крові в лівому шлуночку призводить до його дилатації і розширенню мітрального фіброзного кільця. При цьому може статися розрив сухожильних ниток. У зв'язку з цим правомірний афоризм "мітральна регургітація породжує митральную регургитацию". Дилатація лівого передсердя призводить до натягнення задньої стулки мітрального клапана і збільшення несмиканія мітрального отвору, що ще більше погіршує недостатність мітрального клапана. Постійна перевантаження лівого шлуночка надлишковим обсягом крові призводить до гіпертрофії його стінок. Надмірна кількість крові в лівому передсерді в подальшому обумовлює ретроградний підвищення тиску в малому колі кровообігу і розвиток легеневої гіпертензії (на відміну від стенозу мітрального отвору, вона розвивається набагато пізніше і значно менш виражена). У далеко зайшла стадії недостатності мітрального клапана розвивається хронічна серцева недостатність (по правошлуночковою типу).
Ознаки недостатності мітрального клапана
Клінічні прояви недостатності мітрального клапана залежать від ступеня регургітації, швидкості і причини її розвитку, а також від функціонального стану лівого шлуночка і лівого передсердя.
Симптоми недостатності мітрального клапана
При невираженою недостатності мітрального клапана скарг може і не бути. При помірній недостатності і незначному підвищенні тиску в малому колі кровообігу турбують швидка стомлюваність при фізичному навантаженні (низький серцевий викид не забезпечує скелетні м'язи достатньою кількістю кисню) і задишка, швидко проходять в спокої. Для вираженої недостатності мітрального клапана і більш вираженою легеневою гіпертензії характерні виникнення задишки при незначному фізичному навантаженні, напади нічного пароксизмальної задишки, застій в легенях, кровохаркання. Гостро виникла недостатність мітрального клапана (при інфаркті міокарда) проявляється набряком легенів або кардіогенний шок.
Діагностика недостатності мітрального клапана
Огляд при недостатності мітрального клапана
При невираженою недостатності мітрального клапана зовнішніх проявів пороку немає. У далеко зайшла стадії мітрального пороку є характерні прояви хронічної серцевої недостатності.
Перкусія при недостатності мітрального клапана. Характерно розширення меж відносної серцевої тупості вліво при вираженій недостатності мітрального клапана.
Пальпація при недостатності мітрального клапана. Верхівковий поштовх зміщений вліво і вниз через дилатації лівого шлуночка. При вираженій недостатності мітрального клапана виявляють систолічний тремтіння на верхівці серця.
Аускультація серця при недостатності мітрального клапана.
I тон зазвичай ослаблений (важко оцінити при вираженому систолическом шумі). II тон не змінений, якщо немає вираженої легеневої гіпертензії. При значному вкороченні часу викиду лівого шлуночка виникає парадоксальне розщеплення II тону. Додатково вислуховуєтьсяпатологічний III тон в діастолу, що виникає при раптовому натягу сосочкових м'язів, сухожилкових ниток і стулок. Його (разом з ослабленим I тоном) вважають важливим s аускультативним ознакою вираженої недостатності мітрального клапана.
При виникненні легеневої гіпертензії вислуховують акцент II тону над легеневим стовбуром в II міжребер'ї зліва від грудини.
Систолічний шум при недостатності мітрального клапана
Основна ознака недостатності мітрального клапана - систолічний шум. Він голосистолічний (протягом всієї систоли) і захоплює I і II тони серця. Шум максимально виражений на верхівці серця, може віддавати вліво в пахвову область при ураженні передньої стулки і вгору вздовж грудини при ураженні задньої стулки. Шум посилюється при збільшенні навантаження поста (ізометричне напруження рук).
ЕКГ при недостатності мітрального клапана
При синусовому ритмі виявляють ознаки гіпертрофії і дилатації лівого передсердя. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка реєструють при далеко зайшла стадії недостатності мітрального клапана. При ускладненні пороку ФП на ЕКГ з'являються її ознаки.
Ехокардіографія при недостатності мітрального клапана
Ехокардіографія дозволяє виявити причину недостатності мітрального клапана (по його морфології), оцінити ступінь регургітації і функцію лівих шлуночка і передсердя.
Ревматична недостатність мітрального клапана характеризується потовщенням його стулок (особливо по краях) і сухожильних ниток. Задня стулка може бути менш рухомий в порівнянні з передньої через подклапанних зрощень.
Інфекційний ендокардит. Недостатність мітрального клапана при інфекційному ендокардиті відрізняється наявністю вегетації, перфораций стулок, відривом сухожильних ниток. Більш точно ці зміни можна виявити при чреспищеводном ехокардіографічні дослідженні.
ІХС. Недостатність мітрального клапана при ІХС характеризується дилатацією порожнини лівого шлуночка, локальними порушеннями руху стінок лівого шлуночка (дискінезія), нормальними (неутолщённимі) стулками мітрального клапана і центральним розташуванням струменя регургітації в більшості випадків.
При одновимірної і двомірної ехокардіографії виявляють непрямі ознаки недостатності мітрального клапана: дилатацію лівих передсердя і шлуночка, збільшення рухливості стінок лівого шлуночка (гіперкінез). При допплеровском дослідженні визначають прямі ознаки недостатності мітрального клапана: закид струменя крові з лівого шлуночка в ліве передсердя під час систоли. За вираженості струменя регургітації в лівому передсерді виділяють чотири ступені недостатності мітрального клапана:
ступінь, незначна, - довжина струменя регургітації до 4 мм від основи стулок мітрального клапана в ліве передсердя.
ступінь, помірна, - 4-6 мм.
ступінь, середня, - 6-9 мм.
ступінь, виражена, - більше 9 мм.
Слід пам'ятати, що обсяг регургітації залежить від величини отвору, що залишається між стулками мітрального клапана при їх змиканні, величини градієнта тиску між шлуночком і передсердям і тривалості регургітації. Ступінь мітральної регургітації не буває фіксованою і може змінюватися в одного і того ж хворого в залежності від умов і застосовуваних JTC.
Рентгенологічне дослідження недостатності мітрального клапана
При вираженій недостатності мітрального клапана виявляють дилатацію лівого передсердя і його вушка (третя дуга) і збільшення лівого шлуночка (четверта дуга). Кардіомегалія знаходять при далеко зайшла стадії пороку.
Ознаки легеневої гіпертензії на рентгенограмі можуть бути відсутні при незначній вираженості вади. При вираженій мітральної регургітації з'являються характерні ознаки легеневої гіпертензії.
Катетеризація порожнин серця при недостатності мітрального клапана
Катетеризація порожнин серця - точний метод оцінки ступеня мітральної регургітації, що дає можливість визначити обсяг регургитирующей крові в лівому передсерді (виражений у відсотках від ударного обсягу лівого шлуночка). Розрізняють чотири ступені мітральної регургітації за даними катетеризації:
ступінь - менше 15% від ударного обсягу лівого шлуночка.