Недостатність мітрального клапана - це таке його стан, при якому в систолу лівого шлуночка стулки клапана не закривають герметично ліве атріовентрикулярному отвір, внаслідок чого відбувається регургітація крові з лівого шлуночка в ліве передсердя.
Виділяють два види недостатності мітрального клапана.
1. Органічна недостатність, яка виникає внаслідок грубих органічних змін - сморщивания, укорочення стулок клапана, а часто і сухожильних ниток. Ці зміни призводять до деформації стулок мітрального клапана і є власне пороком. Вони розвиваються при ревматичному ендокардиті (до 75% всіх випадків цієї вади) і атеросклеротичномуураженні ендокарда. Рідко причиною недостатності мітрального клапана виявляються такі дифузні захворювання сполучної тканини, як системний червоний вовчак, склеродермія, вісцеральні форми ревматоїдного артриту. Коли говорять про порок, мають на увазі саме клапанну недостатність.
2.Функціональні (відносна) недостатність, при якій стулки клапана мають нормальну будову, спостерігаються розширення клапанного кільця, подовження сухожильних хорд або їх розрив, дисфункція папілярних м'язів, що призводить до порушення герметичності закриття лівого атріовентрикулярного отвору. Функціональна недостатність мітрального клапана спостерігається при кардіосклерозі, міокардитах, кардіоміопатії, міокардіодистрофії, інфаркті міокарда та ін.
Зміни гемодинаміки при недостатності мітрального клапана.
1. Зворотний струм крові (регургітація) з лівого шлуночка в порожнину лівого передсердя під час систоли лівого шлуночка. Про тяжкого ступеня мітральноїнедостатності говорять при переході в передсердя під час систоли 10-30 мл крові і більше. Регургітація в передсердя менше 5 мл крові не має значення.
2. Збільшення діастолічного наповнення лівого передсердя, що призводить до його дилатації, а потім і гіпертрофії.
3. Збільшення діастолічного наповнення лівого шлуночка, що веде до його дилатації і гіпертрофії. Дилатація лівого шлуночка дещо переважає над гіпертрофією його стінки. Посилена робота лівого шлуночка тривалий час компенсує недостатність мітрального клапана.
4. Підвищення діастолічного тиску в лівому шлуночку (при зниженні його скоротливої здатності) і в лівому передсерді.
5. Підвищення тиску в легеневих венах, уповільнення струму крові і виникнення пасивної (венозної) легеневої гіпертензії.
6. На пізніх стадіях відбувається рефлекторне звуження легеневих артеріол (рефлекс Китаєва) і підвищення тиску в легеневій артерії (активна артеріальна легенева гіпертензія). Однак при мітральноїнедостатності не спостерігається значного підвищення тиску в легеневій артерії, гіперфункція і гіпертрофія правого шлуночка не досягають високих ступенів розвитку.
7. Зменшення ударного об'єму лівого шлуночка.
Опитайте хворого, з'ясуйте скарги і зберіть анамнез.
У стадію компенсації хворі зазвичай скарг не пред'являють і можуть навіть виконувати роботу, пов'язану зі значним фізичним напругою. Порок в таких випадках виявляється випадково під час профілактичного огляду. На більш пізніх стадіях з розвитком легеневої гіпертензії виникають задишка при фізичному навантаженні, серцебиття, пізніше - задишка в спокої, напади серцевої астми ночами. У частини хворих при розвитку хронічних застійних явищ в легенях з'являється кашель (сухий або з відділенням невеликої кількості слизового мокротиння), рідко кровохаркання. Можуть спостерігатися колючі, ниючі, що тиснуть болі в області серця без чіткого зв'язку з фізичним навантаженням. Характерно поява швидкої стомлюваності, слабкості, що обумовлено зниженням ударного викиду лівого шлуночка. З розвитком правошлуночкової серцевої недостатності приєднуються набряки ніг, біль у правому підребер'ї.
При зборі анамнезу з'ясовуються ті ж відомості, що і при опитуванні хворого з підозрою на мітральний стеноз (див. Вище).
Проведіть загальний огляд.
Найчастіше зовнішній вигляд хворих не має будь-яких особливостей. При приєднанні явищ недостатності кровообігу і наростанні застійних явищ в малому колі може відзначатися периферичний ціаноз.
Проведіть огляд області серця.
При огляді області серця виявляється пульсація передньої грудної стінки в зоні проекції верхівки, що має розлитої характер (верхівковий поштовх).
Проведіть пальпацію області серця.
У хворих з недостатністю мітрального клапана визначається патологічний верхівковий поштовх у V міжребер'ї зліва, зміщений назовні. При різкій дилатації лівого шлуночка верхівковий поштовх може зміщуватися в VI міжребер'ї. Пальпуються верхівковий поштовх розлитий через дилатації лівого шлуночка, високий, сильний, резистентний через його гіпертрофії.
Проведіть перкусію серця.
Визначте межі відносної та абсолютної тупості серця. У хворих з недостатністю мітрального клапана спостерігається зміщення меж відносної тупості серця вліво (внаслідок дилатації лівого шлуночка) і вгору (внаслідок дилатації лівого передсердя). Спостерігається збільшення розміру діаметра серця за рахунок його лівого компонента. Серце набуває мітральний конфігурацію.
Проведіть аускультацію серця.
При аускультації серця у хворих з мітральної недостатністю можна виявити зміни в 1 і 3 точках.
Над верхівкою серця (1 точка аускультації):
- ослаблення I тону (I тон тихіше II тону або їх чутність приблизно однакова);
- патологічні III і IV тони (є ознакою вираженої мітральноїнедостатності); III тон виникає через 0,12-0,18 сек. після початку II тону, він обумовлений коливаннями стінок лівого шлуночка під час вступу до нього в фазу швидкого наповнення збільшеної кількості крові з лівого передсердя;
- систолічний шум між I і II тонами, що викликається зворотним потоком крові з лівого шлуночка в ліве передсердя, що є найбільш характерним аускультативним ознакою мітральноїнедостатності; тривалий, зливається з I тоном, має спадаючий або монотонний характер; тембр м'який, що дме (при невеликому ступені недостатності) або грубий (при значній мірі недостатності); проводиться в ліву пахвову область (по збільшеному, гіпертрофованого лівого шлуночка) і вгору по лівому краю грудини (по току крові); посилюється в положенні лежачи на лівому боці, в фазу видиху, після фізичного навантаження;
- діастолічний шум (шум Кумбса) - виникає тільки при вираженій недостатності мітрального клапана, є функціональним, коротким, мезодіастолічний, обумовлений відносним стенозом лівого атріовентрикулярного отвору, що виникають у хворих з органічної мітральної недостатністю при значній дилатації лівого шлуночка і лівого передсердя і відсутності розтягування фіброзного кільця.
Над легеневою артерією (3 точка аускультації):
- акцент II тону, обумовлений підвищенням тиску в легеневій артерії.
Виявити ЕКГ-ознаки недостатності мітрального клапана.
У хворих з недостатністю мітрального клапана визначаються ознаки гіпертрофії лівого передсердя і лівого шлуночка.
Ознаки гіпертрофії лівого передсердя:
- уширению зубець Р (> 0,1 сек.), двогорбий зубець Р з більш високим другим горбом в відведеннях I, II, V5-6, aVL;
- збільшення амплітуди і тривалості другої (негативною) фази зубця Р у відведенні V1.
Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка:
- відхилення електричної осі серця вліво або горизонтальне її положення;
- збільшення висоти зубця R в V5-6 (R V5-6> R V4);
- збільшення глибини зубців S у відведеннях V1-2;
- розширення комплексу QRS більше 0,1 сек. в V5-6;
- зниження або інверсія зубців Т у відведеннях V5-6;
- зміщення сегмента ST нижче ізолінії у відведеннях V5-6.
Виявити ФКГ-ознаки недостатності мітрального клапана.
Над верхівкою серця (1 точка аускультації):
- амплітуда I тону значно зменшена;
- систолічний шум, який зливається з I тоном, має спадаючий або стрічкоподібний характер, займає всю систолу або більшу її частину, реєструється на всіх частотних каналах;
- патологічні III і IV тони, котрі реєструються на низько і середньо частотних каналах (при вираженій мітральноїнедостатності);
- діастолічний функціональний шум Кумбса (короткий, мезодиастолический) (при вираженій мітральноїнедостатності).
Над легеневою артерією (3 точка аускультації):
- збільшення амплітуди осциляції II тону;
- акцент II тону над легеневою артерією.
Виявити рентгенологічні ознаки недостатності мітрального клапана.
Рентгенологічне дослідження серця:
1) в прямій проекції:
- подовження і закруглення 4-й дуги лівого контура серця за рахунок збільшення лівого шлуночка;
- подовження і вибухне 3-й дуги лівого контура серця за рахунок збільшення лівого передсердя;
- подовження і вибухне 2-й дуги лівого контура серця за рахунок розширення стовбура легеневої артерії (пізніший ознака);
- митральная конфігурація серця;
- симптом «коромисла» - систолічний зсув четвертої дуги досередини і одночасне (систолічний) вибухне третьої дуги лівого контуру серця внаслідок коромислоподобних рухів в місці зіткнення контуру лівого передсердя з контуром лівого шлуночка (така картина обумовлена систолическим розширенням лівого передсердя внаслідок зворотного потоку крові в систолу з лівого шлуночка);
2) в косих проекціях:
- відхилення контрастувало стравоходу назад по дузі великого радіусу (більше 6 см) через збільшення лівого шлуночка.
Рентгенологічне дослідження легенів дозволяє виявити зміни, які виникають при розвитку застійних явищ в малому колі кровообігу, а саме:
- розширення коренів легень, що дають гомогенну тінь з нечіткими межами;
- посилення судинного малюнка в легенях, прослеживаемого до периферії легеневих полів.
Виявити ознаки мітральноїнедостатності за даними ЕхоКГ.
При ЕхоКГ виявляються:
- дискордантність ходу передньої і задньої стулок;
- збільшення швидкості руху передньої стулки;
- ознаки фіброзу, а іноді і кальциноза;
- відсутність систолічного змикання стулок;
- дилатація порожнини лівого шлуночка;
- дилатація порожнини лівого передсердя.