Для інтубації трахеї в перші години після травми показана методика швидкої послідовної індукції. Гіповолемія і крововтрата можуть збільшувати ризик розвитку гіпотензії у відповідь на введення міорелаксантів. Травма і опіки змінюють фармакологію міорелаксантів. Суксаметоній не викликає гіперкаліємії в перші 24 години після травми або опіку. Однак в через 24 години ризик розвитку загрозливою гіперкаліємії суттєво зростає. Цей ефект пов'язаний зі збільшенням числа ацетилхолінових рецепторів і порушенням їх регуляції. такий
ефект може зберігатися протягом року після травми або опіку. Слід враховувати, що розвивається стійкість до недеполяризуючих міорелаксантів, що вимагає проведення нейром'язового моніторингу під час анестезії.
Ниркова недостатність та порушення функції нирок не впливають на розвиток НМБ, але можуть продовжувати дію міорелаксантів, порушуючи елімінацію препаратів або метаболітів. При наявності гіперкаліємії протипоказано застосування суксаметонію. Немає даних про те, що сама по собі ниркова недостатність підвищує ризик гіперкаліємії при використанні суксаметонію. При нирковій недостатності протипоказаний піпекуроній.
Тривалість дії рокуронію практично не змінюється, незважаючи на часткову (10-25%) елімінацію через нирки. Препаратами вибору при нирковій недостатності є атракурій і цісатракурій. Для управління НМБ у пацієнтів з порушенням функції нирок і нирковою недостатністю потрібне проведення об'єктивного моніторингу
До групи нейром'язових захворювань відноситься безліч різних по етіології і патогенезу досить рідкісних захворювань: міастенії, міастенічний синдром, миотонии, міопатії. Всі вони характеризуються слабкістю мускулатури, в тому числі дихальної, що підвищує ризик післяопераційних дихальних ускладнень.
Застосування суксаметонію при нейром'язових захворюваннях не рекомендується. Так, при міастенії реакція на суксаметоній непередбачувана, він може викликати Міотонічна скорочення дихальної і жувальної мускулатури, перешкоджаючи інтубації і вентиляції; при міопатіях він може викликати загрозливу гиперкалиемию і спровокувати злоякісну гіпертермію.
Чутливість до недеполяризуючих міорелаксантів у даних пацієнтів, як правило, підвищена, що вимагає зниження дозувань. Препаратами вибору є міорелаксанти з середньою тривалістю дії (рокуроній, цісатракурій). Поєднання рокуронію і сугаммадекса для гарантованого відновлення НМП найбільш прийнятно. Нейром'язовий моніторинг обов'язковий.
Печінкова недостатність і захворювання печінки
Захворювання печінки без ознак печінкової недостатності не змінюють фармакологію міорелаксантів. Рокуроній метаболізується в печінці і виділяється з жовчю. Печінкова недостатність може збільшити обсяг розподілу рокуронію і збільшити час його дії. Піпекуроній також піддається метаболізму в печінці. Елімінація і клінічне дію атракурію і цісатракурія не змінюється у пацієнтів з печінковою недостатністю. При печінковій недостатності відзначається зниження синтезу і вмісту в плазмі БУТИРИЛХОЛІНЕСТЕРАЗИ, що може привести до збільшення тривалості дії суксаметонію. Препаратами Вибору при печінковій недостатності і цирозі печінки є препарат бензілізохінолінового ряду: атракурій і цісатракурій.
З урахуванням особливо високою варіабельності дії міорелаксантів у пацієнтів з ожирінням, підтримання міорелаксації необхідно проводити під контролем нейром'язового моніторингу. Підтримка міорелаксації по ходу оперативного втручання важливо не тільки для полегшення роботи хірурга, але і для забезпечення адекватної вентиляції легенів. Пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик розвитку післяопераційних легеневих порушень (в 4 рази вище в порівнянні з пацієнтами з нормальною вагою). Найбільш часто розвиваються такі явища як бронхоспазм, ларингоспазм, десатурація, аспірація і пневмоторкас10. Крім того, пацієнти з ожирінням належать до групи ризику важкої інтубації трахеї і важкою вентиляції, тому особливо важливо спланувати дії і підготувати додаткове обладнання. У ситуації неможливою вентиляції і неможливою інтубації, коли релаксація забезпечується рокуронію, можливе застосування сугаммадекса в дозі 16 мг / кг для швидкого припинення НМБ і відновлення спонтанного дихання. Розрахунок дози піпекуронію і рокуронію рекомендують проводити на ідеальну масу тіла або скориговану (120% ідеальної маси тіла). Суксаметоній, атракурій і цісатракурій, з урахуванням їх ліпофільності, рекомендують розраховувати на фактичну масу тіла. Такі дози забезпечують заявлений час розвитку миорелаксации для забезпечення інтубації трахеї, але можуть призвести до збільшення тривалості дії. Застосування рокуронію з розрахунку на фактичну масу тіла також призводить до швидкого розвитку блоку і гарантує хороші умови для інтубації трахеї, але збільшує тривалість міорелаксації.
У пацієнтів з ожирінням особливо важливо швидке і повне відновлення НМП після закінчення операції. Застосування декурарізаціі полегшує припинення ШВЛ і переклад на самостійне дихання, що дозволяє уникнути ускладнень з боку систем дихання і кровообігу. Неостигмін рекомендується застосовувати з розрахунку на фактичну масу тіла, але не більше 5 мг. Сугаммадекс застосовується з розрахунку на ідеальну або скориговану масу тіла (120% ідеальної маси). Відновлення НМП рекомендується проводити під контролем об'єктивного моніторингу для оцінки ефективності декурарізаціі і відсутності залишкового НМБ.
В цілому, вiк не має значного впливу на фармакодинаміку міорелаксантів, проте здатний впливати на їх фармакокінетику. Тривалість дії препаратів, що піддаються ниркової елімінації і печінковій метаболізму - піпекуроній, рокуроній - може збільшуватися. Вікові фізіологічні зміни не впливають на дію атракурію і цісатракурія. При виборі миорелаксанта у літніх пацієнтів важливо враховувати вплив препаратів на гемодинаміку, ризик розвитку артеріальної гіпотензії і зміни частоти серцевих скорочень. Застосування інгібіторів АХЕ у літніх пацієнтів може бути обмежена через наявність супутньої патології та ризику ускладнень при їх спільному з атропіном використанні. Дія сугаммадекса у літніх пацієнтів практично не відрізняється від такого у молодих і його застосування безпечно навіть при супутньої патології. Для управління НМБ по ходу операції і під час закінчення анестезії з урахуванням варіабельності дії міорелаксантів, труднощів відновлення НМП показаний об'єктивний моніторинг
Відновлення нейром'язової провідності
Проблеми відновлення НМП і критерії її оцінки
Як правило, необхідність в НМБ відпадає в момент закінчення операції і загальної анестезії. Для того щоб припинити ШВЛ і екстубіровать хворого, у нього має повністю відновитися самостійне дихання, захисні рефлекси, спрямовані на підтримку прохідності дихальних шляхів, здатність ковтати, кашляти, говорити. Клінічні тести, за якими визначають адекватність відновлення м'язової сили в різних лікувальних установах, розрізняються мало. Це підняття та утримання голови, ніг, стиснення щелеп, кистей рук, здатність висунути язик, відкашлятися і т.п. На жаль, клінічні тести не дозволяють впевнено контролювати адекватність відновлення м'язового тонусу і дихання оперованих пацієнтів. В ході ряду досліджень було показано, що здатність 5 секунд утримувати голову піднятою надійніше демонструє ефективний тонус дихальної мускулатури, ніж максимальне розрідження на вдиху, яке, в свою чергу, чутливіші, ніж величина ЖЕЛ. Найменш надійним ознакою виявилася величина створюваного хворим дихального обсягу. У міру елімінації і метаболізму концентрація миорелаксанта в плазмі зменшується, що веде до зниження вмісту його в синаптичної щілини нейром'язового з'єднання і відновлення НМП. Відновлення відбувається поступово і нерівномірно в різних групах м'язів, і може бути помітним, але недостатнім для забезпечення ефективного дихання в найближчому післяопераційному періоді. Повним вважається відновлення, при якому пацієнт ефективно дихає і здатний контролювати прохідність дихальних шляхів. При моніторуванні нейром'язової передачі такий стан досягається при TOF 90% і вище. Якщо рівень TOF<90%, такое состояние называется остаточным НМБ (остаточной кураризацией), даже при наличии спонтанного дыхания и движений пациента в полном объёме. Остаточный НМБ определяется как наличие симптомов и признаков мышечной слабости в постоперационный период после интраоперационного введения миорелаксантов.
Залишкова курарізаціі безпосередньо після екстубаціі і при перекладі хворого з операційної, згідно з даними мета-аналізу, спостерігалася у 12-41% хворих 11. За іншими даними, частота залишкової курарізаціі варіювала від 44 до 88% безпосередньо після екстубаціі, і від 9 до 50% після перекладу в післяопераційну палату12. У будь-якому випадку, мова йде про високу ймовірність неповноцінного відновлення функції дихальної мускулатури. Одним з ризиків неповного відновлення НМП є післяопераційна дихальна недостатність, як важка, супроводжувана гипоксемией і гіперкапнією, аж до розвитку термінального стану, так і менш важка, але клінічно очевидна, яка призводить до субкомпенсированной гиповентиляции з розвитком мікроателектазов легких, післяопераційної пневмонії, здатна провокувати набряк мозку, серцеву недостатність, особливо у пацієнтів груп ризику. Клінічне значення має навіть слабко виражена недостатність дихання, яка, як правило, не видно в стані спокою. Дихальна недостатність може посилюватися неадекватним знеболенням, анемією, седативними препаратами та опадами.
При залишковому НМБ не відбувається повного відновлення м'язів гортані і глотки і повного відновлення дихальної мускулатури, що може привести до порушення прохідності дихальних шляхів, зниження вентиляції і гіпоксії, аспірації і легеневим ускладнень, реінтубаціі трахеї, збільшення тривалості ШВЛ і госпіталізації. Більшою мірою залишковий блок розвивається у літніх, пацієнтів з ожирінням і після абдомінальних втручань.
Для профілактики розвитку залишкового блоку необхідно:
Застосування під час анестезії об'єктивного нейром'язового моніторингу;
Використання міорелаксантів короткої і середньої тривалості дії;
Фармакологічна корекція відновлення нейром'язової передачі