Медична карта стоматологічного хворого
Медична карта складається з паспортної частини, яка оформляється в реєстратурі при первинному зверненні пацієнта в поліклініку, і медичної частини, що заповнюється безпосередньо лікарем.
Скарги записують зі слів хворого або родичів, вони повинні найбільш повно відображати стоматологічний статус пацієнта.
У графу «перенесені і супутні захворювання» вносять дані як зі слів пацієнта, на що необхідно зробити посилання, так і з офіційних медичних документів (виписки з медичних карт, консультативні висновки, довідки, листки непрацездатності).
У графі «розвиток справжнього захворювання» вказують час появи перших ознак захворювання, їх причини, динаміку розвитку, що проводиться раніше лікування і його результати.
При описі результатів зовнішнього огляду звертають увагу на стан області скронево-нижньощелепного суглоба, піднижньощелепних і привушних слинних залоз, лімфатичних вузлів.
Зубна формула відображає наявність каріозних порожнин, коренів зубів, ортопедичних конструкцій, стан пародонту, ступінь його атрофії і ступінь рухливості зубів. Під зубної формулою записують додаткові дані щодо зубів, альвеолярних відростків і ін.
При кожному зверненні пацієнта і проведенні йому лікувальних заходів необхідно розбірливо і докладно вести «щоденник», що відображає скарги хворого на момент звернення, об'єктивний статус, діагноз і перелік лікувально-профілактичних заходів. Завершують записи відміткою про обсяг виконаної роботи, вираженому в УЄТ, прізвищем і підписом лікаря.
У кожному лікувальному закладі може заповнюватися лише одна медична карта, в якій роблять записи всі фахівці, щоб зберегти наступність при лікуванні хворого.
У медичній карті повинні бути наступні вкладиші:
• листок уточнених діагнозів, в який вносять тільки вперше встановлені діагнози (крім інфекційних захворювань, які фіксують при кожному їхньому випадку);
• листок для відміток огляду на онкопатологію;
• листок для обліку R-навантажень;
• листок для результатів мікрореакцій.
Медична карта стоматологічного хворого є юридичним документом, не видається на руки пацієнтам, зберігається в реєстратурі 5 років, а потім здається в архів з терміном зберігання 75 років.