Медичний довідник | медична енциклопедія
Медичний довідник. медична енциклопедія. довідник лікарських препаратів, медичний довідник хвороб, енциклопедія ліків. опис лікарських засобів онлайн безкоштовно, заболіванія, таблетки і корисні дієти. Лікування стенокардії: пошук оптимального рішення
Лікування стенокардії: пошук оптимального рішення
Професор Ю.А. Карпов
РКНПК МОЗ РФ, Москва
Досягнення цілей в лікуванні стенокардії
Рівень щорічної смертності у хворих стабільною стенокардією становить 2-3% і ще у 2-3% розвивається нефатальний ІМ, що в цілому серед інших форм ІХС дозволяє розглядати її, як відносно доброякісний стан [1]. Однак, за даними ряду досліджень, якість життя багатьох з цих хворих низька, зі значними обмеженнями в повсякденному житті, головним чином через що виникають нападів стенокардії [3]. Це вказує на необхідність подальшого вдосконалення добору антиангінальної терапії і правильного поєднання з процедурами реваскуляризації міокарда. Критеріями успішного лікування стенокардії є повне або майже повне усунення нападів стенокардії і повернення до нормальної активності (стенокардія I функціонального класу - больові напади тільки при значних навантаженнях) при мінімальних побічних явищах [2].
Механізми розвитку стенокардії (ішемії міокарда)
Ішемія міокарда виникає внаслідок дисбалансу між доставкою кисню і потребою в ньому міокарда, який в разі стабільної стенокардії в більшості випадків обумовлений обмеженням коронарного кровотоку через вираженого, а нерідко і критичного звуження одній з коронарних артерій атеросклеротичного походження. Поряд з цим встановлено, що порушення балансу вазодилатирующих і вазоконстріктівное стимулів також можуть істотно змінити стан тонусу коронарних артерій, «вносячи» додатковий динамічний стеноз до вже наявного фіксованому. Оптимальне лікування стенокардії (усунення епізодів ішемії міокарда) має на увазі відновлення порушеного балансу, і це досягається головним чином за рахунок призначення препаратів, що впливають на гемодинамічні параметри.
Антиангінальну (антиішемічна) терапія
У більшості випадків лікарі ототожнюють лікування хворих, що мають напади стенокардії, з призначенням антиангінальних засобів. Підбір препарату, а також його дози, зазвичай здійснюється на підставі скарг хворого, динаміки артеріального тиску (АТ) і частоти серцевих скорочень (ЧСС). Краще, якщо для цих цілей використовують навантажувальні проби або інші методи об'єктивного обстеження хворого. Необхідно у всіх випадках прагнути не тільки до використання навантажувальних проб при постановці діагнозу, але і для оцінки (що не менш важливо) ефективності проведеної терапії [1]. Антиангінальну терапія може проводитися як одним препаратом, так і при його недостатньому ефекті із застосуванням різних комбінацій.
Основні класи антиангінальних засобів
Нітрати. Багато лікарів починають лікування стенокардії з призначення нітратів. Ці препарати, вже давно використовуються в клінічній практиці, покращують толерантність до навантаження, збільшують час до появи стенокардії і зменшують депресію сегмента ST на ЕКГ при навантаженні [4]. В основі антиішемічний дії нітратів лежить значна зміна гемодинамічних показників: зниження перед- і післянавантаження лівого шлуночка, зниження судинного опору, в тому числі коронарних артерій, зниження артеріального тиску і деякі інші. Слабкою стороною нітратів є розвиток до них толерантності і побічні ефекти, що ускладнюють їх використання. Також невідомо, покращують чи нітрати прогноз хворого стабільною стенокардією при тривалому застосуванні, що робить сумнівним доцільність їх призначення за відсутності стенокардії (ішемії міокарда). У багатьох випадках нітрати застосовуються в періоди погіршення стану або при збільшенні навантажень.
b-блокатори. Цей клас препаратів є, мабуть, найціннішим в лікуванні всіх форм ІХС. Не випадково, що відповідно до методичних рекомендацій в США лікування хворого на стенокардію повинно починатися з призначення b-блокаторів. b-блокатори зменшують ЧСС та АТ під час навантаження, затримують або запобігають розвитку болів і ішемічних змін ЕКГ [4]. При підборі дози орієнтуються на частоту нападів, зазвичай намагаються уповільнити ЧСС до 55-60 уд / хв. За відсутності протипоказань (а їх досить багато) треба прагнути до обов'язкового призначенням b-блокаторів без внутрішньої симпатоміметичної активності всім хворим після перенесеного ІМ, так як встановлено їх сприятливий вплив на прогноз [1,2]. У хворих стабільною стенокардією без ІМ в анамнезі менш доведені профілактичні ефекти цього класу препаратів. Необхідність контролю за призначенням b-блокаторів і зустрічаються побічні ефекти призводять до того, що лікарі не завжди використовують цей цінний клас препаратів [1].
Антагоністи кальцію. Цей клас препаратів зазвичай призначається при недостатньому антиангінальний ефект нітратів або b-блокаторів. Антагоністи кальцію особливо показані для лікування вазоспастичну стенокардії. Це препарати з різним гемодинамічним ефектом (група дигідропіридинів і препарати з ритм-уповільнюють ефектами верапаміл і дилтіазем) і відповідно побічною дією, що необхідно враховувати в виборі препарату. Для тривалого лікування стенокардії з похідних дигідропіридину рекомендується використовувати тільки пролонговані лікарські форми або довгостроково діючі нові генерації антагоністів кальцію. Хоча і передбачається сприятливий вплив антагоністів кальцію на перебіг атеросклерозу (попередження розвитку нових атеросклеротичних бляшок), докази поліпшення прогнозу хворих стенокардією при їх регулярному застосуванні поки що немає, і зараз це питання вивчається у великих проспективних дослідженнях.
Метаболізм міокарда та метаболічні препарати. Можливості нітратів, b-блокаторів і антагоністів кальцію, які надають антиішемічна дію через зміна гемодинамічних параметрів [4], як вже зазначалося раніше [3], нерідко виявляються недостатніми для попередження стенокардії. Інший шлях лікування ішемії міокарда, що отримав назву метаболічного чи цитопротективного - підвищення ефективності утилізації кисню міокардіальної тканиною без впливу на показники гемодинимики.
У непораженном міокарді АТФ, основний енергетичний субстрат синтезується в процесі розпаду вуглеводів і жирних кислот, причому на частку останніх припадає близько 60-80% утворюється АТФ [5]. Інтенсивність внутрішньоклітинного окислення вільних жирних кислот (СЖК) прямо пропорційна їх концентрації в плазмі крові, а утилізація глюкози і лактату знаходиться в зворотній залежності від вмісту СЖК в крові. Освіта АТФ - це енерговитратний механізм. Слід зазначити, що для синтезу певної кількості АТФ в процесі розпаду СЖК за деякими розрахунками потрібно на 10% більше кисню, ніж при окисленні глюкози. У той же час в умовах розвитку ішемії міокарда завжди виникає дефіцит кисню. Тому в такій ситуації необхідно, з одного боку, стимулювати процес окислення глюкози, а з іншого - пригнічувати b-окислення ВЖК.
Отримані в ході експериментального дослідження дані [7] дозволили більш точно встановити механізм дії триметазидину - селективне пригнічення «довголанцюгової» 3-кетоацил-КоА-тіолази - останнього ферменту, який бере участь в окисленні ВЖК. Значне збільшення активності піруватдегідрогенази сприяє зрушенню метаболізму в бік окислення глюкози, зменшенню ацидозу в міокарді, забезпечуючи тим самим захист мембранних структур клітини і таке необхідне в умовах ішемії збереження скоротливої функції міокарда.
Останнім часом спостерігається помітний інтерес до метаболічного напрямку в лікуванні ІХС та стабільної стенокардії. З одного боку, цей підхід дозволяє уникнути несприятливих наслідків при збільшенні доз гемодинамічних активних засобів (нітрати, b-блокатори, антагоністи кальцію) через зниження артеріального тиску, брадикардії і т.д. З іншого боку, метаболічно діючі препарати (триметазидин) потенційно можуть зберегти життєздатність міокарда (гібернірующего міокард) до проведення операції по відновленню коронарного кровотоку. Ці дані були недавно отримані в ряді досліджень з використанням методу стрес-ехокардіографії у хворих з документованим коронарним атеросклерозом і глибокого сну міокарда [8,9].
Хороша переносимість і відсутність протипоказань для призначення триметазидину є важливим аргументом на користь його більш широкого застосування особливо в осіб похилого віку, в поєднанні з цукровим діабетом [10,11] і іншими захворюваннями. Поки відсутні дані про вплив триметазидину на віддалений результат ІХС, тому важко судити про доцільність його призначення за відсутності стенокардії або епізодів безбольової ішемії міокарда.
Важливим етапом в проведенні цитопротекторної терапії у хворих стабільною стенокардією стала поява нової лікарської форми препарату - триметазидину МВ. Ця лікарська форма (35 мг в таблетці) дозволяє скоротити прийом препарату до 2-х разів на день, що має суттєво підвищити прихильність хворих до лікування. З іншого боку, значно збільшується тривалість періоду, протягом якого концентрація триметазидину в крові вище, ніж 75% від максимальної, і зменшуються коливання чинного речовини в крові. Все це повинно істотно поліпшити антиангінальний (антиішемічний) контроль при лікуванні ІХС. Вже перші клінічні дослідження [12] продемонстрували високі антиангінальні властивості триметазидину МВ.
Завершуючи розділ, присвячений монотерапії стабільної стенокардії, слід зазначити, що порівняльні дослідження не змогли показати якесь перевагу одного класу антиангінальних засобів над іншим [13]. Зокрема, мета-аналіз всіх порівняльних досліджень між b-блокаторами і антагоністами кальцію не виявив значущих відмінностей в силі антиангінальної дії або тривалості навантаження до появи депресії сегмента ST на 1 мм [2].
Цітопротектори в комбінованої терапії. У цій ситуації особливо перспективно включення в комбіноване лікування хворих на стенокардію препарату метаболічного (цитопротективного) дії триметазидину, тим більше, що є численні свідоцтва ефективності такого підходу. Раніше було показано, що при спільному призначенні триметазидину з антагоністом кальцію дилтіаземом відзначається адитивний антиангінальний ефект [15]. В іншому клінічному дослідженні [16] комбінація метаболічного препарату триметазидину з пропранололом також виявилася значно ефективнішою, ніж комбінація цього b-блокатора з нітратом.
У російському багатоцентровому дослідженні ТРІУМФ вивчалося антиангінальну дію триметазидину МВ, приєднаного до недостатньо ефективної терапії у хворих стабільною стенокардією. У це дослідження було включено 846 хворих стабільною стенокардією. Поряд з вивченням антиангінальної дії триметазидину МВ оцінювалася якість життя як самим хворим, так і лікарем за допомогою спеціальних опитувальників. Попередні результати дослідження ТРІУМФ вказують на значне поліпшення стану хворих, зменшення нападів стенокардії і потреби в нітрогліцерині.
Класичний підхід до призначення антиангінальних засобів гемодинамічної дії не завжди забезпечує оптимальний результат. Корекція змін метаболізму міокарда, які асоціюються з ішемією міокарда, є перспективним терапевтичним підходом в лікуванні ІХС. Препарат метаболічного (цитопротективного) дії триметазидин ефективний і добре переноситься, особливо в групах високого ризику розвитку ускладнень, таких як хворі на цукровий діабет, особи похилого віку та з дисфункцією лівого шлуночка. Є численні докази поліпшення контролю за ішемією міокарда при приєднанні триметазидину до інших антиангінальну препаратів. Впровадження в клінічну практику нової лікарської форми триметазидину МВ в таблетках по 35 мг двічі на добу буде сприяти подальшому зміцненню позицій цього цитопротектора, забезпечуючи більш сприятливий фармакокінетичний профіль, кращу прихильність до лікування і надійний антиангінальний ефект, про що свідчать результати вже перших клінічних досліджень.
Лікування стенокардії: пошук оптимального рішення