Медикаментозне лікування стабільної стенокардії
М.І. Лутай, д.м.н. професор, А.Ф. Лисенко, ННЦ «Інститут кардіології ім. Н.Д. Стражеска »АМН України, м.Київ
Сучасна терапія хронічних форм ішемічної хвороби серця (ІХС) переслідує дві основні мети: поліпшення прогнозу (за рахунок зниження ризику серцево-судинних ускладнень) і поліпшення якості життя хворих (за рахунок ліквідації клінічних симптомів - нападів стенокардії). Загальна концепція лікування стабільної стенокардії заснована на принципах доказової медицини і може бути схематично представлена у вигляді мнемонічного ряду з початкових букв латинського алфавіту АВСDE.
Найбільшу доказову базу щодо позитивного впливу на прогноз хворих на хронічну ІХС (клас І, рівень доказовості А) мають 4 групи лікарських засобів:
- антитромбоцитарні препарати (аспірин);
- інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) при наявності таких додаткових свідчень для їх призначення, як артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, дисфункція лівого шлуночка або цукровий діабет 2 типу.
Ці лікарські засоби повинні призначатися всім хворим з встановленим діагнозом ІХС та стабільної стенокардії при відсутності протипоказань.
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) - аспірин - залишається еталонним антитромбоцитарним препаратом. Механізм дії аспірину полягає в незворотною блокаді тромбоцитарной циклооксигенази-1 (ЦОГ-1), що супроводжується зменшенням продукції тромбоксану А2 і зниженням агрегаційної активності тромбоцитів. Згідно з результатами клінічних досліджень (SAPAT і ATC) призначення АСК дозволяє в середньому на третину знизити ризик серцево-судинних ускладнень. Класичний метааналіз АТС, до якої увійшли результати 11 клінічних досліджень, продемонстрував 33% зниження ймовірності таких серйозних ускладнень, як інфаркт, інсульт і кардіальна смерть у хворих стабільною стенокардією, що приймали аспірин, в порівнянні з плацебо (9,9 проти 14,1% відповідно ; р 2% в рік).
ББ характеризуються високою антиангінальної ефективністю. Механізм їх дії полягає у взаємодії з відповідним рецепторним апаратом (# 946; 1 і # 946; 2-адренорецепторами). Основними фармакологічними характеристиками ББ, що мають практичне значення для хворих на ІХС: є селективність взаємодії з # 946; 1-адренорецепторами, тривалість дії, наявність власної симпатоміметичної активності, а також деяких додаткових властивостей, наприклад вплив на # 946; -адренорецепторів апарат і антиоксидантні властивості.
Незважаючи на практично рівнозначну антиангінальну активність різних ББ, сучасна кардіологія віддає перевагу селективним препаратам, оскільки саме блокада # 946; 1-адреноблокатори забезпечує антиангінальний ефект за рахунок уражень частоти серцевих скорочень (ЧСС), зниження скоротливості і, в результаті, зменшення потреби міокарда в кисні. Крім того, кардіоселективні зменшує ризик розвитку побічних реакцій, забезпечуючи кращу переносимість і безпеку тривалого лікування, особливо при супутньої патології. Найбільш часто використовуються метопролол, атенолол, бісопролол, серед більш нових лікарських препаратів - карведилол і бетаксолол. Однією з вимог до сучасного ББ є достатня тривалість дії, яка б дозволила забезпечити адекватний терапевтичний ефект протягом доби при одноразовому прийомі ліків. Деякі з ББ (бісопролол, бетаксолол) забезпечують такий режим дозування за рахунок особливостей фармакологічної дії і тривалості періоду напіввиведення. Для інших препаратів використовуються лікарські форми з уповільненим вивільненням активної речовини (метопролол).
Фармакологічні відмінності ББ мають значення для прогнозу хворих на ІХС. Наприклад, виявилося, що препарати з внутрішньої симпатоміметичної активністю (ацебутолол) мають менш виражений вплив на прогноз таких хворих. Слід також зазначити, що для атенололу в даний час немає достатніх доказів впливу на показник смертності. З іншого боку, три ББ - метопрололу сукцинат, бісопролол і карведилол - мають доведене позитивний вплив на виживаність і перебіг захворювання при хронічній серцевій недостатності.
Оптимальна доза ББ для хворого на стенокардію визначається негативним хронотропного ефектом препарату. Найпростішим і зручним клінічним критерієм ефективної дози ББ є зменшення частоти серцевих скорочень в стані спокою до 55-60 уд / хв. При цьому слід пам'ятати, що ББ обмежують ЧСС і при фізичних навантаженнях. Погіршення клінічної симптоматики під впливом ББ може спостерігатися при вазоспастичну стенокардії. Для ББ характерний синдром відміни, що слід враховувати при необхідності припинення терапії. Цей стан проявляється тахікардією, появою або загостренням клінічної та ЕКГ-симптоматики - почастішанням і посиленням нападів стенокардії / ішемії, підвищенням артеріального тиску. У крайніх випадках можливі серйозні серцево-судинні ускладнення, включаючи інфаркт міокарда та раптову смерть. Поява синдрому відміни тим більш імовірно, ніж більш тривалої була терапія і більш високою доза препарату. Як правило, синдром відміни розвивається протягом першого тижня після завершення лікування, але можливі випадки його появи і в більш пізні терміни. У зв'язку з цим скасування ББ повинна проводитися з поступовим зниженням дози препарату, враховуючи індивідуальні реакції пацієнта, і обов'язково під наглядом лікаря.
До недавнього часу основними показаннями для призначення ІАПФ були артеріальна гіпертензія, застійна серцева недостатність і цукровий діабет 2 типу. Наявність у пацієнтів з ІХС цих супутніх захворювань вимагає призначення ІАПФ. Разом з тим сьогодні обговорюється питання ширшого використання ІАПФ при ІХС. Обгрунтуванням для такого підходу стали результати двох великих досліджень - норі і EUROPA, в яких було досягнуто статистично достовірне зниження серцево-судинного ризику у хворих на ІХС під впливом терапії раміприлом і периндоприлом відповідно. З точки зору тактики ведення хворих стабільною стенокардією становлять інтерес результати дослідження EUROPA, оскільки в ньому брали участь стабільні хворі на стенокардію без ознак серцевої недостатності і з відносно невисоким / помірним ризиком серцево-судинних подій. Ще однією важливою характеристикою дослідження EUROPA стало те, що ефективність периндоприлу була виявлена у пацієнтів, що приймали адекватне лікування сучасними засобами, що впливають на прогноз ІХС. Досліджуваний препарат - периндоприл - призначався в дозі 8 мг / сут в середньому протягом 4,2 року. До кінця періоду спостереження відзначалося зниження загальної смертності на 14% (p = 0,0009), випадків нефатального інфаркту міокарда - на 22% (p = 0,001), госпіталізацій з приводу серцевої недостатності - на 39% (p = 0,002). Позитивні результати терапії спостерігалися у пацієнтів всіх вікових груп незалежно від наявності артеріальної гіпертензії, цукрового діабету або попереднього інфаркту міокарда. Ці дані послужили передумовою для включення ІАПФ периндоприлу та раміприлу в перелік препаратів для вторинної профілактики ІХС з метою зниження серцево-судинного ризику (клас ІІа, рівень доказовості В). Разом з тим рішення про доцільність призначення ІАПФ при ІХС без спеціальних супутніх показань має прийматися з урахуванням індивідуальних потреб хворого після визначення співвідношення потенційної користі (позитивний вплив на прогноз), з одного боку, і ризику (побічні реакції, полипрагмазия, надлишкова вартість лікування) - з іншого (табл.).
Вибір антиангинального препарату
- обговорити
- Поділитися