* ФР - фактор ризику.
Метою гіпіліпідеміческой терапії для пацієнтів з клінічним проявом атеросклерозу (ІХС, мозковий інсульт, перемежовуються кульгавість, аневризма брюшного- відділу аорти та інші ускладнення) є зниження загального ХС <4,0 ммоль/л, ЛПНП <2,6. ЛПВП>1 ммоль / л і ТГ <2 ммоль/л. Столь же интенсивная гиполипидемическая терапия должна быть у пациентов с СД 2-го типа, имеющих особенно высокий риск развития ИБС.
Немедикаментозні терапія
Важливе значення в лікуванні атеросклерозу надається впливу на модифікуються (переборні) фактори ризику хвороби.
Дієта є обов'язковою складовою комплексної терапії гиперлипидемий. Строгість дієтичних рекомендацій залежить від ступеня гиперлипидемий і супутніх ФР. Серед жирів обов'язково повинні бути обмежені насичені жирні кислоти, що входять до складу жирів тваринного походження і молока. Натомість їм повинно бути збільшено вживання рослинної олії, риб'ячого жиру і морепродуктів. Дієта повинна бути багата овочами, фруктами, що містять вітаміни, природними антиоксидантами і розчинними і харчовими волокнами. Сувора дієта може знизити рівень ХС ЛПНГ на 5-15%. Однак строгий дієтичний режим реально здатний знизити рівень ХС в середньому тільки на 5,3%. Слід пам'ятати, що для більшості людей важко буває змінити свої харчові звички.
Рекомендується знизити вагу тіла при його підвищенні до оптимального. Нормальний індекс маси тіла знаходиться в межах 18,5-25 кг / м2. У нормі у чоловіків об'єм талії не повинен перевищувати 94 см, у жінок - 80 см. Слід контролювати добовий калораж харчового раціону для підтримки балансу між споживанням і витратою енергії. Для зниження надмірної ваги слід перейти на харчування невеликими порціями 5-6 разів на день, включити 1-2 рази на тиждень розвантажувальні дні (овочеві, фруктові, кефірів)
Необхідно підвищити фізичну активність: 3-5 разів на тиждень здійснювати піші прогулянки в темпі, що дозволяє довести частоту серцевих скорочень (ЧСС) до 60-70% від максимально допустимої для даної вікової групи. Корисні регулярна ранкова гімнастика, комплекси лікувальної фізкультури. Слід уникати ізометричних зусиль (піднімання ваги, перенесення вантажу).
Достатня увага повинна бути приділена іншим факторам ризику: обов'язковий відмова від куріння, корекція цифр АТ, углеводного'обмена при цукровому діабеті.
гіполіпідемічна терапія
Медикаментозна терапія повинна проводитися з моменту постановки клінічного діагнозу атеросклерозу. При цьому помилковою є рекомендація обмежитися спочатку тільки немедикаментозними методами лікування протягом декількох місяців.
Класифікація антисклеротичну препаратів:
• Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини): ловастатин (мевакор, холетар, ровакор), симвастатин (Зокор, вазиліп, сімвакорд, сімвор, Сімли), правастатин (ліпостат), флувастатин (лескол), аторвастатин (ліпримар), розувастатин ( Крестор).
• Похідні фібрової. кислоти (фібрати): гемфіброзил, безафібрат, ципрофибрат, фенофібрат).
• Похідні нікотинової кислоти (ендурацін, нікотинова кислота).
• Поліненасичені жирні кислоти - компаоненти риб'ячого жиру.
Всі перераховані кошти пройшли тривалі багатоцентрові випробування за стандартами медицини, заснованої на доказах, і визнані високоефективними. Вони знижують на 25-30% рівень загального холестерину, помірно знижують рівень ТГ і підвищують концентрацію ліпопротеїнів високої щільності, але найголовніше - вони викликають регресію атеросклеротичних бляшок в коронарних артеріях і інших важливих судинних басейнах, що призводить до зниження серцево-судинної і загальної смертності.
Найбільш ефективними серед всіх протисклеротичних коштів виявилися статини, інгібуючі синтез холестерину в печінці на рівні освіти мевалонової кислоти. Доведено, що тривалий (понад 5 років) прийом статинів супроводжується зниженням смертності від ІХС, частоти раптової смерті, інфаркту міокарда на 30%.
На жаль, в загальній російській практиці статини використовуються вкрай недостатньо (не більше 0,5% хворих на ішемічну хворобу серця), а досягнень цільового рівня атерогенних фракцій ліпопротеїдів спостерігається ще менше.
Крім зниження загального ХС статини мають і іншими Плеотропние властивостями:
• покращують функціональний стан ендотелію - відновлюють ендотелійрелаксірующіе властивості крові;
• роблять позитивний вплив на реологічні і тромбообразующіх властивості крові;
• зменшують обсяг ліпідного ядра (стабілізують бляшку);
• зміцнюють оболонки бляшки, за рахунок протизапальної дії;
• зменшують розвиток гіпертрофії і фіброзу кардіоміоцитів;
• пригнічують синтез колагену;
• володіють антиішемічний дією.
Статини рекомендуються незалежно від рівня липидемии всім пацієнтам з інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією, мозковим інсультом, а також з метою первинної профілактики ІХС особам чоловічої статі середнього віку і старше, що мають 2 і більше факторів ризику ІХС.
З огляду на, що тільки 1/3 ХС надходить з їжею і 2/3 його синтезується в печінці, стає зрозумілою роль статинів у зниженні ліпідів в крові.
Слід ще раз підкреслити, що лікарська терапія гіперліпідемії в рамках вторинної профілактики ІХС у хворих з АГ повинна проводитися на тлі ефективного дієтичного втручання.
Дозування статинів. Зазвичай середня терапевтична доза статинів коливається від 10 до 80 мг / сут і призначаються вони: при первинній профілактиці - 10 мг / добу, вторинної - 20 мг / добу. Максимальна доза становить 40 мг / сут. Приймати їх слід ввечері, з тієї причини, що саме в нічний час йде найбільш інтенсивний синтез ХС. Позитивний ефект від прийому статинів відзначається вже через 3 дні від початку лікування.
Максимальний ефект досягається через 4-6 тижнів. Якщо не досягнуто бажаного рівень ХС, початкову дозу слід збільшувати через кожні 4 тижні. Обов'язково повинен бути постійний прийом препаратів, так як вже через один місяць після припинення лікування рівень ліпідів в крові повертається до вихідного.
Статини добре переносяться. Побічні ефекти у вигляді дискомфорту з боку шлунково-кишкового тракту і підвищення активності печінкових ферментів відзначаються не більше ніж у 0,5-1,5% пацієнтів. Якщо рівень хоча б одного з печінкових ферментів при двох послідовних вимірах перевищує в 3 рази верхні межі нормальних значень, прийом статини слід скасувати. Рідко відзначаються міопатія і біль у м'язах. Найбільш небезпечне ускладнення - рабдоміоліз (розпад м'язової тканини), в цих випадках прийом статинів слід негайно припинити.
Протипоказанням до призначення статинів є будь-яка форма паренхіматозного захворювання печінки, вагітність, годування грудьми і індивідуальна непереносимість.
Секвестранти жовчних кислот (холестирамін і колістіпол). Препарати цієї групи використовуються майже виключно як доповнення до статинам для посилення їх дії на високий рівень загального холестерину. Невелике число пацієнтів, яким протипоказані статини, приймають тільки препарати цієї групи. Механізм дії їх заснований на зв'язуванні жовчних кислот в кишечнику і збільшенні їх виведення з калом.
Нікотинова кислота. Цей препарат, який призначається в дозі 2-3 г в день, знижує рівень загального холестерину на 15-20%. ТГ - на 25-30%. підвищує рівень ЛПВЩ на 10%. Він показаний особам з помірною гіперхолестеринемією і гіпертригліцеридемією. Щоб уникнути побічних ефектів у вигляді різких припливів, спека дозу препарату необхідно титрувати поступово. Цей недолік багато в чому нівелюється використанням нікотинової кислоти пролонгованої дії (ендурацін), при прийомі якого нікотинова кислота повільно надходить у кров, поступово досягаючи необхідної концентрації.
Схема лікування ендурацін:
1-й тиждень - 1 табл. (500 мг) 1 раз після їжі;
2-а - по 500 мг 2 рази на день;
3-я - по 500 мг 3 рази на день.
Нікотинову кислоту не рекомендують приймати хворим на цукровий діабет, подагру, виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки.
Фібрати (гемфіброзил, фенофібрат, безафібрат і ципрофибрат). Їх призначають в дозах 100-200 мг 1 раз на добу. Фібрати істотно знижують в крові ТГ, фібриноген і підвищують рівень ліпопротеїдів високої щільності. Основними показаннями для призначення фібратів є високий рівень ТТ, низький рівень ЛПВЩ, виражена гіперліпідемія змішаного типу.
Меншу роль в лікуванні гиперлипидемий грають ненасичені жирні кислоти (омега-3, препарати риб'ячого жиру). Їх, призначають у високих дозах (12-16 г / добу) хворим з вираженою гіпертригліцеридемією, частіше в поєднанні з фібратами або нікотиновою кислотою. Омега-3 може знизити рівень ТГ на 30% при дозі 3 г / сут і на 50% при дозі 9 г / сут. Застосування препаратів риб'ячого жиру дозволяє знизити на 10-15% ризик розвитку ІХС.
Інші види лікування. Харчові добавки, що містять розчинні волокна (вівсяні висівки, гуарем, пектини, часник), дозволяють додатково знизити рівень загального холестерину та холестерину ЛПНЩ в крові на 5 7%, проте ставитися до них треба як до добавкам, а не як до самостійного виду лікування .