Незалежно від доступу основні хірургічні принципи при виконанні резекції нирки з приводу пухлини залишаються незмінними:
- ранній контроль над нирковими судинами;
- захист функції оперованої нирки від ішемічного пошкодження;
- видалення пухлини в межах здорових тканин;
- герметичне закриття сечових шляхів;
- хороший гемостаз;
- закриття дефекту нирки.
Запорукою успішного проведення резекції нирки при раку є хороший гемостаз, який може бути тимчасовим (на момент резекції органу) і остаточним (ушивання рани нирки). Для тимчасового гемостазу при відкритій резекції нирки використовується перетискання судин ниркової ніжки, а також пальцеве притиснення зони резекції. При накладенні затиску на ниркову ніжку виникає теплова ішемія оперованого органу, що лімітує час перекриття ниркового кровотоку.
Таким чином, ранній контроль над нирковими судинами необхідний для їх подальшого стискання, щоб операція проходила на сухому операційному полі. Загоєння операційних дефектів при операціях на сечовивідних шляхах відбувається в умовах постійної функції і в контакті з сечею. Недостатня герметизація дефектів призводить до цілого ряду ускладнень у вигляді тривалого закінчення сечі в рану і освіти сечових свищів, сечових затекло, здатних перерости в сечові флегмони, тому актуальним є питання використання додаткових прийомів герметизації ниркової рани (застосовувані клейові композиції - Floseal, Tissucol (гель фібрину) , BioGlue і Glubran (цианоакрилат)).
Перекриття ниркових судин дозволяє обмежити час теплової ішемії 15-30 хвилинами, що не позначається в подальшому на ниркової функції.
Ми підкреслюємо необхідність захисту тканини нирки від ішемічного пошкодження в разі перекриття ниркового кровотоку, для чого використовуємо антиішемічну медикаментозну захист нирки внутрішньовенною інфузією лазикса і ангиопротекторов. Місцева гіпотермія необхідна, якщо час ішемії нирки перевищить 30 хвилин.
Під резекцією нирки розуміють видалення пухлини з прилеглим ділянкою нормальної ниркової паренхіми, шириною до 1 см. При енуклеації пухлина вилущівается
Відгук через 9 днів після операція з видалення пухлини нирки.
в межах істиною або псевдокапсулу. Перехідним варіантом є енуклеорезекція, коли пухлина видаляється разом з прилеглою ниркової паренхіми, завширшки менш як 1 см (зазвичай 5 -7 мм).
Велике значення у визначенні можливості технічного здійснення і види резекції нирки мають наступні характеристики пухлинного процесу:
- розташування пухлини (більше важко УДАЛИМА новоутворення, розташовані по задній поверхні органу поблизу ниркових воріт),
- напрямок росту новоутворення (при зростанні пухлини переважно екстраренальную резекція легше технічно здійсненна),
- глибина інвазії новоутворення в ниркову паренхіму (при глибокій інвазії завжди відбувається розтин чашечно-мискової системи, що вимагає її ретельного ушивання)
- розміри пухлини (не є головним параметром можливості проведення резекції нирки.
Якщо сечові шляхи були розкриті, то при використанні лапароскопічного доступу дефект, внаслідок оптичного посилення рани нирки, вдається виявити і вшити, при цьому необхідності дренування верхніх сечових шляхів не виникало. У разі розкриття сечових шляхів, чашечки вшивають ниткою Полисорб 3 \ 0 на атравматичного круглої голці окремими вузловими швами. Закриття дефекту нирки здійснювали наступним чином. Рана нирки оброблялася клейовий композицією BioGlue, після чого накладалися 3-4 зводять шва ниткою з синтетичного матеріалу, що розсмоктується на атравматической голці. Потім лінія швів повторно оброблялася BioGlue. З плином часу повної полімеризації клейової композиції, зажим з магістральних ниркових судин знімали і відновлювали нирковий кровообіг. Замість BioGlue можна використовувати гемостатическую систему PerClot (Італія), яке дозволяє провести надійний гемостаз в зоні резекції між швів.
Рану ниркової паренхіми закривали, використовуючи при цьому вузлові Z- шви ниткою Полисорб або Вікрил «0» на круглій атравматичного голці в один ряд (як правило, при розмірі пухлини до 4 см потрібно накладення 3-4 швів). У наших спостереженнях при використанні лапароскопічного доступу найбільш ефективним виявився окремий вузловий шов з підкладенням під петлі і вузли фрагментів гемостатичну губки для запобігання їх прорізування в нирковій паренхімі. У складних випадках я використовую шовную систему V-lock (Covidien, Швейцарія). яка виконана з монофіламентной розсмоктується полідіоксаноновой нитки з насічками на ній. Насічки орієнтовані в просторі під заданим кутом в одному напрямку. Це дозволяє нитки вільно ковзати в одному напрямку і бути практично не зміщується в протилежному. Такі системи фіксують тканини по анкерного типу і не вимагають зав'язування вузлів. При використанні цієї шовного системи відзначається більш ретельне зіставлення країв рани на матці (що призводить до ще кращому загоєнню) і в 3-4 рази зростає швидкість формування шва.
Коли видається технічна можливість, проводимо пластику паранефрите, зшиваючи його фрагменти над зоною резекції. Таким чином, необхідність додаткової фіксації нирки в наших спостереженнях не виникало.
Необхідною і оптимальним для виконання лапароскопічної резекції нирки і лімфаденектомії є поданий нижче набір інструментів:
Для виконання лапароскопічних оперативних втручань на нирках ми використовуємо 5 доступів (рис. 1): 4 по 10 мм і 1 - 5 мм.
Рис.1. Розташування портів при лапароскопічних втручаннях з приводу раку нирки: а - пухлина зліва, б - справа.
Положення пацієнта на операційному столі - на спині з розведеними ногами, з дещо піднятою головою і при повороті столу на 15-20 ° на сторону, протилежну ураженої нирці. Хірург розташовується з протилежного боку, монітор - у руки хворого на боці пухлини.
Основні етапи органо-зберігає операції з використанням лапароскопічного доступу включають:
1. Лапароскопічний доступ створює умови для гарної візуалізації нижньої порожнистої вени і аорти (виробляємо паракавальні і парааортальной лімфаденектомію від ніжок діафрагми до біфуркації аорти), мобілізації ниркових артерій і вени, верхньої третини сечоводу. Етапи створення лапароскопічного доступу і лімфаденектомія є загальними для нефректомії і резекції нирки (рис. 2).
Мал. 2. лімфаденектомій при резекції правої нирки (етапи а і б - видно нижня порожниста вена, аорта, аортокавальние проміжок, права ниркова артерія).
Мал. 3. Підготовка лігатур (прошивання атравматической голкою фрагментів гемостатичну губки сурджісел).
2. Магістральні ниркові судини можуть бути мобілізовані з фрагментом паравазальній клітковини, яка послужить амортизатором при накладенні затиску на ниркову ніжку. Виділяємо також верхню третину сечоводу.
3. Бруньку мобілізуємо єдиним блоком з паранефральной клітковиною і фасції. Розкриваємо паранефрій в зоні, вільній від пухлини і виділяємо залишається частина нирки. Оголяємо фіброзну капсулу нирки відступивши до 3-4 см від краю новоутворення. При цьому важливо по можливості не порушити цілісність фіброзної капсули нирки, що може в подальшому ускладнити ушивання зони резекції. Виділення нирки з паранефрите може бути здійснено як з використанням апарату «LigaSure» (Covidien), так і ультразвукового скальпеля. Паранефральній клітковина з пухлини посилається на морфологічне дослідження в окремому контейнері.
4. Поруч із зоною резекції поміщаємо заздалегідь заготовлені лігатури (полісорб або Вікрам 0) на атравматіеской голці з нанизаними на них фрагментами гемостатичну губки (рис. 3). Внутрішньовенно вводяться Ангіопротектори.
1. перетискають ниркову ніжку ендоскопічним сшивающим апаратом з використаної касетою (без скріпок) (рис. 4). Інструмент проводимо через додатковий 12 мм порт. Бажано, щоб час теплової ішемії не перевищило 15 -30 хвилин.
Мал. 4. Накладення зшиває апарату на судинну ніжку (а - резекція правої нирки, б - резекція лівої нирки) з фрагментом клітковини і перекриття ниркового кровотоку.
2. Резекцію нирки здійснюємо в межах здорових тканин, відступивши від краю пухлини на 1 см. Для кращої візуалізації тканини в зоні резекції і більш коректних результатів морфологічного дослідження, використовуємо вигнуті ножиці без коагуляції (рис. 5). На цьому етапі може бути застосований ультразвуковий скальпель, хоча ми не побачили переваг в його використанні. Біопсія із зони резекції дозволяє підтвердити радикальність операції.
Мал. 5. Клиновидна резекція лівої нирки ендоскопічними ножицями.
3. З метою виявлення розкритих елементів чашково-мискової системи обов'язково проводимо ревізію зони резекції. При наявності дефектів їх ретельно вшиваємо ниткою полисорб або Вікрам 3 \ 0 на атравматичного круглої голці.
4. Ушивання ниркової паренхіми проводимо вузловими Z- швами ниткою полисорб або Вікрам «0» на круглій атравматичного голці з підкладенням під петлі і вузли фрагментів гемостатичну губки сурджісел для попередження їх прорізування (рис. 6,7).
Мал. 6. Ушивание зони резекції (а - б - етапи ушивання)
