Короткий опис
Носова кровотеча - кровотеча з носової порожнини або носоглотки.
Код за міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:- R04.0 Носова кровотеча
• Переднє носова кровотеча частіше виникає з передніх відділів носової порожнини, зазвичай з кіссельбахова місця (ділянки слизової оболонки перегородки носа, розташованого на 1 см далі входу в ніс, що містить велику кількість капілярів). Друга найбільш поширена локалізація - передні відділи нижньої носової раковини.
• Заднє носова кровотеча відбувається з задніх відділів носової порожнини або носоглотки - зазвичай з нижньої носової раковини або зводу носової порожнини.
Переважний вік - до 10 і після 50 років.
Етіологія • Ідіопатичне кровотеча (найбільш поширене) • Травматична кровотеча - неакуратне очищення порожнини носа (epistaxis digitorum), сухість слизової оболонки носа, чужорідне тіло, переломи кісток носа • Інфекції верхніх дихальних шляхів - гострий і хронічний риніти, гострий і хронічний синусити • Судинні аномалії - склеротичні вікові зміни судин, спадкова геморагічна телеангіектазії, артеріовенозні аневризми • Новоутворення (в т.ч. пухлини придаткових пазух носа) • Артеріальна ги ертензія (зазвичай в комбінації з іншими причинами) • Патологія згортання крові - вроджена (наприклад, гемофілія), терапевтична або викликана побічними ефектами ЛЗ, лейкозами, дисфункцією тромбоцитів і іншою патологією крові • Викривлення перегородки (одна сторона більш схильна до висушують впливу повітря) • ендометріоз (носове розташування ендометрієм).
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина. Зазвичай зовнішнє носова кровотеча. Заднє кровотеча може проявлятися кровохарканням, нудотою, блювотою кров'ю або меленою.
діагностика
Лабораторні дослідження. ОАК - ознаки гіповолемічного шоку при масивній кровотечі або анемії.
Спеціальні дослідження показані при атипової картині • Рентгенографія придаткових пазух носа • Ангіографія (рідко).
Диференціальна діагностика. Носова кровотеча - не самостійна нозологічна форма, а симптом. Менш ніж в 10% випадків обумовлено новоутвореннями або патологією системи згортання крові.
Режим • Зазвичай амбулаторний. При масивній кровотечі показана госпіталізація • Пацієнти літнього і старечого віку з заднім носовою кровотечею і тампонадой або застосуванням балонних систем, як правило, потребують госпіталізації • Постільний режим, підняте положення головного кінця ліжка під кутом 45-90 °.
Дієта. Виняток прийому алкогольних і гарячих напоїв.
Тактика ведення • При геморагічному шоці показані реанімаційні заходи • Седативні, знеболюючі, антигіпертензивні і гемостатичні засоби - за показаннями • Слід визначити джерело кровотечі •• Необхідно видалити з носової порожнини рідку кров (відсмоктування) і згустки (за допомогою пінцета або попросивши пацієнта висякатися) • • Для визначення локалізації слід промокнути підозрілі ділянки вологим тампоном. Наявність декількох джерел свідчить про системне захворювання •• У випадках заднього кровотечі необхідно диференціювати кровотеча з зводу порожнини носа від кровотечі з задненіжніх відділів, тому що ці дві області мають різні джерела кровопостачання, що важливо при перев'язці судин • Визначення локалізації може бути утруднене при двосторонньому кровотечі. Найчастіше кровотеча буває одностороннім, а поява крові в протилежній половині носової порожнини пов'язано з наступними факторами •• Перфорація перегородки •• закидування крові через хоани при наявності перешкоди для витікання крові в передніх відділах (тампонада, перетискання носового ходу) •• закидування крові через хоани при задньому кровотечі.
Переднє кровотеча •• У носову порожнину слід помістити тампон, змочений р - ром судинозвужувального препарату і місцевого анестетика, і притиснути крила носа на 5-10 хв •• Потім слід видалити тампон і оглянути судини. Показано припікання р - ром нітрату срібла протягом 30 с (притискати необхідно досить щільно) •• Крім нітрату срібла, можливе використання хромової або 25% тріхлорацетіловой кислоти. При пошкодженні великих судин краще виконати електрокоагуляцію. Слід уникати безсистемного коагуляції ділянок великої площі •• При безуспішності перерахованих вище заходів показані введення другої дози знеболюючого засобу і передня тампонада носа з використанням вузької смужки марлі (шириною 1-2 см), просоченої вазеліновою маслом для запобігання прісиханія тампона. Слід використовувати пінцет з вузькими браншамі і носове дзеркало для щільного укладання марлевої смужки. Укладання необхідно проводити пошарово, причому кожен наступний шар повинен перекривати попередній (змієподібно).
Заднє кровотеча •• Традиційна задня тампонада носа або застосування різних балонних систем •• Техніка задньої тампонади носа ••• Тугий тампон, зроблений з щільно згорнутих марлевих серветок, перев'язують двома досить товстими шовковими нитками ••• Кінці однієї нитки прив'язують до катетера, введеному в носову порожнину з ураженої сторони і виведеному через рот. Катетер витягають з носа, що призводить до притиснення тампона до Хоан позаду м'якого піднебіння. Друга нитка звисає з носоглотки і в подальшому служить для видалення тампона ••• Задню тампонаду в будь-якому випадку доповнюють передній •• Балонна система - роздувається балон з центральним воздуховодом або без нього ••• Балони можуть бути різних розмірів, а також для лівої і правої половини порожнини носа ••• Звичайна балонна система представлена малим заднім (10 см3) і великим переднім (30 см3) балонами ••• Після проведення місцевої анестезії трубку вводять в уражену половину порожнини носа і просувають в носоглотку як назогас ральний зонд. Потім роздмухують задній балон повітрям або водою і просувають в зворотному напрямку до притиснення до Хоан. Після цього роздмухують передній балон (див. Ускладнення) ••• Дуже ефективний метод - застосування катетера - балона Фолея розмірами від 10 до 14 за шкалою Шаррі. Катетер проводять через ніздрю в носоглотку або верхні відділи ротоглотки. Необхідно переконатися, що катетер НЕ заведений в нижні відділи глотки, для чого оглядають ротову порожнину. Балон роздмухують. Проводять катетер в зворотному напрямку, поки він не закриє область кровотечі. Виконують передню тампонаду носа за розглянутою вище методикою. На кінець катетера близько ніздрі накладають затискач. Під затиск підкладають марлеву серветку. Кінець катетера проводять за вухо і закріплюють.
При неефективності перерахованих вище заходів (важке кровотеча) показані наступні дії •• Для досягнення адекватного здавлення іноді необхідне проведення двосторонньої тампонади •• Кровотеча з зводу носової порожнини зупиняють шляхом запровадження подвійної балонної системи і виконання неповної передньої тампонади носа, причому тампон поміщають поверх нераздутого переднього балона . Наступним роздуванням балона досягають бажаного тиску тампона на звід носової порожнини •• Важкі кровотечі вимагають хірургічного лігування артерій. В ідеалі воно повинно проводитися після попереднього огляду носової порожнини і визначення локалізації кровотечі. Альтернативний метод лікування - ангіографічна селективна емболізація артерій •• Необхідність переливання крові залежить від вмісту Hb, величини ЦВТ, показників життєво важливих функцій.
Лікарська терапія • Для звуження судин слизової оболонки носа - фенілефрин 0,25% р - р, ксилометазолин (0,1% р - р), адреналін (0,1% р - р) • Местноанестезирующие кошти - лідокаїн аерозоль, лідокаїн гель ( 2%), лідокаїн р - р (4%), лідокаїн клей (2%) • Деякі клініцисти пропонують застосовувати системно антибіотики і протинабрякові засоби для запобігання розвитку синуситу при тампонаді і використанні балонних систем, якщо є необхідність збереження тампонади більш 24-48 год • При значній крововтраті - заповнення дефіциту заліза.
Спостереження. Контроль за гемодинамікою за показаннями. Тампони і балонні системи видаляють через 24-36 ч *
Ускладнення • Синусит • Подвійні балонні системи здатні зміщуватися в напрямку глотки, і у разі порушення герметичності переднього балона може виникнути обструкція дихальних шляхів заднім балоном. Профілактика - накладення затиску на кінець катетера безпосередньо біля ніздрі після роздування балонів • Гематома або абсцес перегородки носа внаслідок травмування при тампонування • Перфорація перегородки при надмірній коагуляції слизової оболонки • Некроз слизової оболонки, обумовлений надмірним тиском при передній або задній тампонаді, роздуванні балонів (пролежні з подальшим приєднання інфекції) • Деформація зовнішнього відділу носа • Інтоксикація лідокаїном • Вегетативно-судинні напади під час ампонірованія (чхання, кашель, сльозотеча).
Супутня патологія. У літніх пацієнтів - артеріальна гіпертензія, атеросклероз і стани, що характеризуються зниженням функцій згортання крові.
Вікові особливості • Діти - найбільш типово переднє кровотеча • Літні - найбільш типово заднє кровотеча.
Профілактика. Змазування носових ходів вазеліновим маслом для запобігання прісиханія носової слизу і освіти кірочок, стрижка нігтів.
МКБ-10 • R04.0 Носова кровотеча.