Клініка і діагностика гепатиту A у дітей
А.Р. Рейзіс
Центральний НДІ епідеміології МОЗ Росії
Гепатит А (ГА) заслужено відноситься до дитячих інфекцій. У регіонах з помірним і високим ендемічністю циркуляція збудника в популяції так інтенсивна, що діти з самого раннього віку зустрічаються з інфекцією і здатні захворіти, як тільки закінчується імунітет, отриманий від матері внутрішньоутробно і підтримуваний годуванням грудьми (частіше - після 1 року). Чим вище захворюваність населення, тим більше в ній частка дітей і молодших за них вік.
У Росії в різні роки діти традиційно складали від 60 до 80% всіх хворих, причому переважно хворіли діти 3-10 років. Однак в останні роки на тлі значного зниження захворюваності (епідеміологічна "яма", що передувала нинішньому підйому) віковий склад хворих зрушився в сторону підлітків і осіб молодого і зрілого віку. За роки "благополуччя" значно втрачена настороженість педіатрів щодо цієї інфекції. У зв'язку з чим представляється доцільним згадати основні положення клініки і діагностики гепатиту А у дітей.
Гепатит А - кишкова інфекція з переважно фекально-оральним механізмом передачі, який реалізується у дітей в основному контактним шляхом в дитячих колективах і сім'ях. Можливі також харчової та водний шляхи зараження. В останні роки в зв'язку з раннім початком статевого життя і поширенням наркоманії подібні шляхи зараження ГА також стали зустрічатися в практиці педіатра.
Інкубаційний період ГА - від 2-х тижнів до 1,5 міс. Однак, збираючи епіданамнезу, на ці терміни можна орієнтуватися тільки при прямому контакті з відомим джерелом.
При спалаху в дитячому колективі (особливо при недостатньому обстеженні оточення) дуже ймовірні вторинні контакти з невиявленими хворими безжовтяничними і стертими формами. У цих випадках захворювання "несподівано" розвивається вже після зняття карантину, сигналізуючи про триваючу циркуляції збудника і неефективність вжитих заходів профілактики. У зв'язку з цим запідозрити і виключити ГА слід при захворюванні дитини, що знаходився в осередку інфекції і 3-4 міс. назад.
Клінічна картина ГА добре відома. Однак за відсутності (або без обліку!) Епіданамнезу спочатку встановити діагноз буває непросто. Початок, як правило, гостре, позначене з підйому температури тіла до 37,5-39,0 ° С і невеликих катаральних явищ. Це в більшості випадків служить підставою для діагнозу "ГРЗ". Однак уже в цей період (так званий переджовтяничний) уважний лікар міг би виявити збільшення печінки, яке у дітей відбувається значно частіше і раніше, ніж у дорослих, і тим виражено, чим молодша дитина. Печінка має щільність надутого м'яча з переважним збільшенням лівої долі. Підйом температури триває не більше одного-двох, максимум трьох днів. Однак з її нормалізацією стан дитини не поліпшується, і це друге, що докорінно відрізняє переджовтяничнийперіод ГА від ГРЗ. Дитина млявий, сонливий: невтомний в'юн раптом починає прикладатися серед дня без видимих причин, більш старші скаржаться на незрозумілу слабкість (ці явища від незначної до повної апатії і адинамії).
Третій найважливіший ознака - зниження апетиту від ледь відзначається уважною мамою до повної анорексії і відрази до виду і запаху їжі. З'являється нудота і блювота. Блювота зазвичай нечастая, що не багаторазова, як при гострій кишковій інфекції (ГКІ), але наполеглива - 1-2 рази на день. Абдомінальний синдром найчастіше проявляється тупими болями і вагою в правому підребер'ї, зрідка можливі гострі болі, симулюють апендицит. Також на відміну від ГКІ, для ГА характерна не діарея, а затримка стільця. Знаменує кінець переджовтяничний період (у разі розвитку жовтушною форми) поява темної (як заварка чаю) сечі і освітленого стільця. Однак ці симптоми можуть бути короткочасні і залишитися непоміченими. Загальна тривалість переджовтяничний період зазвичай від 3 до 8 днів.
Жовтяничний період починається з появою жовтяниці: спочатку склер, потім і шкіри. Саме на цьому етапі зазвичай ставиться діагноз, і діти госпіталізуються, хоча основний період заразність до цього часу вже позаду. Жовтяниця при ГА наростає швидко, гострим піком, за 1-2 дня досягаючи максимуму (на відміну від гепатиту B, при якому жовтяниця може наростати протягом 2-3 тижнів). Відмінністю ГА є також те, що з появою жовтяниці швидко поліпшується загальний стан, йде інтоксикація, диспепсичні і абдомінальні симптоми.
Збільшення печінки також досягає максимуму (2-5 см з-під краю ребер), з'являється болючість при її пальпації, легкий Дефанс.
Збільшення (невелике за обсягом, і за щільністю) селезінки пальпаторно виявляється приблизно у половини хворих.
Жовтяничний період триває 1-2 тижні. змінюючись таким же за тривалістю постжелтушним, протягом якого відбувається швидкий "догляд" всіх основних симптомів, крім розмірів печінки (нормалізація повільна протягом 2-3 міс. вже в періоді пізньої реконвалесценції).
Повне відновлення розмірів та функції печінки, а також стану організму відбувається не раніше, ніж через 4-6 міс. від початку хвороби. І хоча ГА не пов'язаний з розвитком хронічного гепатиту, період пізньої реконвалесценції може затягуватися до 6-8 і більше місяців (затяжна реконвалесценція), протікати хвилеподібно з ферментативними або навіть клінічними загостреннями, супроводжуватися вираженим астенічним синдромом, функціональними розладами шлунково-кишкового тракту, Дісхоліі. ГА може сприяти прояву синдрому Жильбера, ініціювати деякі аутоімунні захворювання, а, нашарувалися на інші вірусні гепатити і хронічні ураження печінки, різко погіршувати їх перебіг.
Тяжкість ГА у дітей може бути різною. Переважають легкі і середньотяжкі форми, а також безжовтушні, що відрізняються лише відсутністю симптому жовтяниці (останніх доводиться від 10 до 20 на одну жовтяничну). Але зустрічаються і важкі форми навіть з елементами печінкової енцефалопатії, а також холестатичні - з вираженим і затяжним холестазом. Найбільш часто це відбувається у дітей з ожирінням, алергічної налаштованістю, а також у що знаходяться в періоді статевого дозрівання підлітків, особливо на тлі передувала нарко- і токсикоманії.
Діагностика ГА, як і всіх інфекцій, початково ґрунтується на клінічній картині і епіданамнезу. Однак остаточний діагноз може бути поставлений тільки за допомогою лабораторних досліджень.
З біохімічних проб це, перш за все трансамінази (АЛТ, АСТ), багаторазове підвищення активності яких відбувається з кінця інкубації і триває весь період захворювання, будучи головним показником наявності гепатиту, ступеня його активності та перебігу.
Підвищення рівня білірубіну відбувається тільки при жовтяничних формах. Підвищуються обидві його фракції з переважанням пов'язаної (прямий білірубін). Рівень білірубіну може бути непрямим показником тяжкості гепатиту (на додаток до основного показника - інтоксикації, а також ступеня падіння рівня протромбіну).
Збільшення тимолової проби характерно саме для ГА (на відміну від гепатиту В і С) і тому частіше зустрічається у дітей.
Однак, в цілому, біохімічні проби, відображаючи власне синдром гепатиту, не можуть дати уявлення про етіологію.
Етіологічний діагноз в даний час може і повинен базуватися на виявленні специфічних серологічних маркерів.
Загальноприйнятим є виявлення в сироватці крові методом ІФА анти-HAV IgM, що представляють собою первинні антитіла до вірусу ГА класу M. Вони з'являються в крові хворого вже в кінці інкубаційного періоду і зберігаються до 2-3 міс. будучи надійним критерієм постановки діагнозу ГА.
Приблизно з середини жовтяничного періоду починають вироблятися "пізні" антитіла класу G (aнти-HAV IgG), які зберігаються у перехворів довічно. Вони служать надійною ознакою перенесеної інфекції і запорукою несприйнятливості до повторного зараження.
Визначення РНК ВГА можливо в ПЛР, але в щоденній практиці це дослідження використовується рідко.
З огляду на відсутність специфічних засобів лікування, як правило, пізню епідеміологічно неефективну госпіталізацію, а також можливість затяжного і несприятливого перебігу і наслідків ГА, найбільш ефективним засобом боротьби з цією інфекцією слід вважати її профілактику, яку найбільш радикально забезпечує вакцинація.