Клацання в стегні, що виникають при рухах і часто супроводжуються болем, називають синдромом клацання стегна (coxa saltans). Причини клацань можуть бути різними, виділяють зовнішній, внутрішній і внутрішньосуглобової тип клацання стегна, кожен з яких має свої особливості.
Синдром клацання стегна, як логічно випливає з назви - це клацання в стегні або в тазостегновому суглобі, що виникають при рухах, часто супроводжуються болем. Іноді при клацаннях буває не тільки біль, але і почуття пружного опору руху, що змінюються відчуттям провалу в порожнечу. У медицині клацати стегно називають ще латинським терміном coxa saltans.
Унаслідок походження клацань цей синдром ділиться на три типи: зовнішній, внутрішній і внутрішньосуглобової.
При зовнішньому типі синдрому біль і клацання виникають зовні, в області великого вертіла, викликаються тертям клубово-великогомілкової тракту про цей рожен (тим же обумовлені клацання) і часто супроводжуються вертельной бурситом (трохантерітом).
Внутрішній тип синдрому клацання стегна обумовлений механічною проблемою безпосередньо поруч з тазостегновим суглобом. У переважній більшості випадків біль і клацання обумовлені перекатом клубово-поперекового м'яза через головку стегнової кістки. Біль провокується високими сгибаниями стегна. Цей тип зустрічається найчастіше і тому ми зупинимося нижче на ньому більш докладно.
Внутрішньосуглобової тип синдрому викликаний проблемами всередині суглоба, тобто обумовлений зміною структур, що знаходяться всередині капсули суглоба. Ці можуть бути розриви вертлюжної губи, вільні внутрішньосуглобові тіла (суглобові миші), хондроматоз або остеоартроз (артроз, коксартроз) тазостегнового суглоба. Крім того, цей тип синдрому буває викликаний пошкодженням тазостегнового суглоба від сильного бокового удару по стегну, що відбувається, наприклад, при падінні на великий вертел стегнової кістки. Виникає сильне зіткнення головки стегнової кістки і дна вертлюжної западини з подальшою загибеллю суглобового хряща. На магнітно-резонансної томограми при цьому видно змінений сигнал від головки стегнової кістки, що нагадує остеонекроз, і іноді помітний дефект хряща. Про розрив вертлюжної губи каже недавня травма в анамнезі. Біль, безпосередньо не пов'язана з травмою, може бути викликана розривом дистрофически зміненої кульшової губи або пороком розвитку тазостегнового суглоба, наприклад його дисплазією або синдромом стегнової-вертлужного зіткнення (імпінджемент-синдромом).
Біль в області тазостегнового суглоба може бути викликана не тільки місцевими причинами, а й такими захворюваннями і станами, як пахова грижа, утиск нервів, поперековий радикулопатия, остеопериостит лобкової кістки, втомні переломи тазових кісток або шийки стегнової кістки, а також нестабільність тазостегнового суглоба. Остання проявляється своєрідним порушенням ходи: хвора нога під час ходьби відведена і повернута назовні.
Синдром клацання стегна (coxa saltans), внутрішній тип
Клубово-поперековий м'яз складається з двох м'язів, що з'єднуються тільки у місця прикріплення: великий поперекового м'яза і клубової м'язи. До даної м'язі можна віднести і непостійну малу поперекову м'яз. Клубово-поперековий м'яз кріпиться до малого рожна стегнової кістки і в основному відповідає за згинання стегна.
Сухожилля клубово-поперекового м'яза прилягає спереду до капсулі кульшового суглоба так, що від вертлюжної губи (хрящового валика, окаймляющего вертлюжної западини) його відокремлює всього кілька міліметрів. В цьому місці ще є клубово-гребенчатая сумка, яка у кожного п'ятого людини повідомляється з тазостегновим суглобом. При синдромі клацання стегна буває запалення цієї сумки (клубово-гребінчастий бурсит).
Суть внутрішнього типу клацання стегна полягає в тому, що при рухах в тазостегновому суглобі сухожилля клубово-поперекового м'яза перекочується через шийку, головку стегнової кістки і вертлюжної губу тазостегнового суглоба, що і супроводжується болючим клацанням. Ці перекати травмують саму клубово-поперекову м'яз і її сухожилля, що призводить до її запалення (тендиніту або тендовагініту клубово-поперекового м'яза). Крім того, як ми вже відзначали, в цьому місці є клубово-гребенчатая сумка, яка теж може запалюватися при травматизації (клубово-гребінчастий бурсит).
Внутрішній тип синдрому клацання стегна (coxa saltans): при поверненні зігнутого, відведеного і повернутого назовні стегна (зліва) в природне положення (праворуч) виникає клацання або поштовх в області паху, малого рожна або головки стегнової кістки, верхньої гілки лобкової кістки або крестцово- клубового суглоба.
Хвороба починається з появи неприємних клацань в паху, що виникають, спочатку рідко, а потім все більш часто при згинанні і розгинанні стегна. Біль носить глибокий, тупий характер і відчувається як правило в паху, а точніше в будь-якому місці між верхньої передньої клубової остю і пахової складкою - найчастіше на рівні нижньої передньої клубової ості. Замість клацань хворі можуть скаржитися на неприємне пружні відчуття в тазостегновому суглобі, що заважає руху або на почуття, ніби суглоб заїдає. Спортсмени часто описують слабкість і неслухняність відстає ноги під час її згинання. При важкому тендините клубово-поперекового м'яза навіть доводиться піднімати хвору ногу руками, сідаючи в машину або лягаючи на оглядовому стіл.
Повідомте лікаря про історію захворювання - це допоможе відрізнити внутрішній тип синдрому клацання стегна від інших причин болю в паху. Внутрішній тип синдрому клацання стегна схожий на внутрішньосуглобової тип, що виникає при розриві вертлюжної губи. Ретельний анамнез захворювання допоможе лікарю визначити справжню причину клацань і болю. Зокрема, розрив вертлюжної губи відрізняється від внутрішнього типу тим, що зазвичай пов'язаний з недавньою травмою або з аномаліями тазових і стегнових кісток, як правило помітними на рентгенограмах. Однак, не все так просто, і бувають розриви дегенеративно зміненої кульшової губи, які виникають без будь-якої травми.
Для підтвердження внутрішнього типу синдрому клацання стегна лікар проводить спеціальну пробу: при поверненні зігнутого, відведеного і повернутого назовні стегна в природне положення при внутрішньому типі виникає клацання. Під час цього руху натягується сухожилля клубово-поперекового м'яза, яке ковзає по клубово-лобкового вивищення тазової кістки, по голівці і шийці стегнової кістки. Часто біль і клацання в паху виникають при кожному повторенні цієї проби. Крім того що клацання відчувається хворим, його часто чує або відчуває лікар, пальпіруя пахову область хворого під час виконання проби. Повторне виконання проби викликає біль в паху.
При розриві вертлюжної губи або синдромі стегнової-вертлужного зіткнення (імпінждемент синдром тазостегнового суглоба) біль виникає від протилежного руху: згинання, приведення і внутрішнього обертання вільно витягнутого стегна, що призводить передневерхнюю поверхню головки і шийки стегнової кістки в зіткнення з передневерхней частиною вертельной губи.
Діагноз можна також поставити за допомогою динамічного УЗД, проте точність цього дослідження багато в чому залежить від що виконує його лікаря.
На магнітно-резонансної томографії можна побачити зміни самої клубово-поперекового м'яза, її сухожилля, клубово-гребінцевої сумки або передньої частини капсули кульшового суглоба. Ці зміни часто настільки тонкі, що їх вдається розрізнити, тільки порівнюючи один тазостегновий суглоб з іншим на високочеткій знімках, зроблених потужним томографом. Основною ознакою внутрішнього типу синдрому клацання стегна на магнітно-резонансних томограмах є набряк поруч з сухожиллям клубово-поперекового м'яза.
Магнітно-резонансна томограма (поперечний зріз). Ознаки внутрішнього типу клацання стегна: запалене і утолщенное сухожилля клубово-поперекового м'яза (синя стрілка), поруч з сухожиллям набряк (руда стрілка вказує на просвітлення). 1 - краю вертлюжної западини (кістка), 2 - хрящова вертлужная губа (темний трикутник біля краю вертлюжної западини), 3 - головка стегнової кістки, 4 - шийка стегнової кістки. Потовщення сухожилля клубово-поперекового м'яза часто виявляється в порівнянні з томограмою протилежної суглоба
Консервативне лікування. Грунтується на виключення провокуючих біль рухів, особливо високого (більше ніж на 90 °) згинання стегна, і прийомі нестероїдних протизапальних препаратів (ібупрофен, диклофенак та ін.) Допомагають також вправи на розтяжку клубово-поперекового м'яза і фізіотерапевтичні процедури, зокрема кріотерапія і електростимуляція .
Хірургічне лікування. До хірургічного лікування вдаються в тих рідкісних випадках, коли консервативні методи не дають очікуваних результатів. Мета хірургічного лікування полягає в тому, щоб послабити натяг сухожилля клубово-поперекового м'яза, яке треться об тазову і стегнову кістку під час згинання та розгинання стегна, і одночасно зберегти силу згиначів стегна.
До запропонованих операцій належать відкрита тенотомія клубово-поперекового м'яза в місці її прикріплення до малого рожна (що надовго знижує силу згинання стегна і тому не рекомендується для спортсменів), відкрита пересадка клубово-поперекового м'яза на більш проксимальную, верхню частину стегнової кістки і артроскопічна пересадка клубово -пояснічной м'язи через передній доступ до тазостегновому суглобі.
Ін'єкції глюкокортикоїдів, мабуть, не підвищують ризик розриву сухожилля клубово-поперекового м'яза, на відміну від ін'єкцій при запаленнях інших сухожиль (наприклад, тенопатіі ахіллового сухожилля). Після ін'єкції можливе тимчасове загострення симптомів (на 1-2 дні). Якщо, не дивлячись на ін'єкцію, симптоми зберігаються, необхідно виключити інші, в першу чергу внутрісуглобні причини болю в паху, що поєднуються з механічними симптомами. З цією метою проводиться магнітно-резонансна артрографія.
Під час операції важливо не зачепити стегновий нерв. Виділивши клубово-поперековий м'яз, потрібно переконатися в тому, що вона реагує на електростимуляцію нерва, і тільки потім перетинати сухожилля. В межах оперативного поля залягає латеральний шкірний нерв стегна, тому після операції можливо оніміння передньої поверхні стегна, про що треба попередити хворого. Очікується також слабкість при згинанні стегна, поступово проходить під час реабілітації. При відсіканні сухожилля клубово-поперекового м'яза від малого рожна слабкість може зберігатися надовго, тому для спортсменів кращі інші оперативні методики.
Після початку консервативного лікування: відмови від провокують біль рухів, прийому нестероїдних протизапальних препаратів і лікувальної фізкультури зазвичай швидко настає поліпшення, і через 1-4 тижні навіть спортсмени можуть відновити тренування. Якщо швидкого поліпшення не відбувається, показана ін'єкція глюкокортикоїдів, після якої через 1-2 тижні в більшості випадків біль і клацання проходять.
Повністю запобігти внутрішній тип синдрому клацання стегна складно, проте розпізнавання його на ранній стадії і усунення провокуючих його рухів (зокрема - високого згинання стегна, яке вважають головною причиною цього синдрому) дозволяє полегшити тягар і зменшити тривалість хвороби. Крім того, певну користь може принести розтяжка м'язів - згиначів стегна під час розминки перед тренуваннями.
У підготовці використовувалися матеріали: