Кровотеча - це одне з найнебезпечніших для життя організму ускладнень. Воно може бути наслідком випадкового поранення або пошкодження під час операції артерій, вен і паренхіматозних органів; аррозии великої судини в гнійної рани або виразки; розриву аневрізматіческій розширеної артерії або венозного варикозного вузла; а також підвищеної ламкості або проникними-мости стінок кровоносних судин, особливо в умовах порушення з боку системи згортання крові.
Проблема діагностики та зупинки кровотечі складна і багатогранна, їй присвячені численні монографії, тому я ставлю перед собою лише невелику, але важливу і зовсім конкретне завдання - дати поради хірурга, як йому слід діяти під час операції, що ускладнилася кровотечею. Тим більше, що ці дії в інструкціях чомусь не описують.
Якщо хірург обробляє рану або виробляє операцію на кінцівки, то в цьому випадку він відразу і порівняно легко може контролювати артеріальний кровотеча і кровотеча з центрального кінця вени за допомогою джгута чи пальцевого притиснення судини (при венозній кровотечі з дистального кінця вени джгут слід накласти на кінцівку дистальніше рани). Потім широко розкриту помічником рану ретельно осушують від крові за допомогою електроаспіратори або марлевих серветок.
Перед тим, як розпустити джгут, до всієї поверхні рани притискають свіжі слафеткі і, поступово послаблюючи джгут, спостерігають, в якому місці рани вони починають просочуватися кров'ю насамперед. Це вже орієнтовно покаже вам місце судини, що кровоточить. Хірург тримає напоготові кровоостанавлі-вающий затиск, а помічник швидко знімає серветку з крово- Точа ділянки. Якщо місце кровотечі виявлено, а сам судину, що кровоточить непомітний, то затиск накладають en masse. Після цього, поступово знімаючи серветку з іншої частини рани, встановлюють місця інших кровоточивих ділянок і на них також накладають затискачі.
Якщо при цьому сильна кровотеча відновилося і ви не встигли виявити його джерело, джгут слід затягнути і всю процедуру проробити знову до тих пір, поки не досягнете повної зупинки кровотечі.
Тепер належить виконати другий етап гемостазу - вияв-жити і перев'язати безпосередньо сам судину, що кровоточить. Справа в тому, що пересіченою посудина скорочується і в результаті цього зазвичай занурюється в глибину м'язового масиву. Тому зажим, накладений en masse, може не перетиснути сам посудину, а тільки притиснути до нього м'яз, що тимчасово зупинить крово- перебіг. Якщо ми після цього накладемо лігатуру на всю захва-ченную затискачем масу тканин, сам судину, що кровоточить виявиться як би тільки тампонувати цими тканинами. У будь-який момент м'язи можуть зміститися, просвіт судини відкриється і кровотеча відновиться. Правда, в цьому випадку найчастіше кров не виливається безпосередньо в рану, а утворюється міжм'язова гематома, але гематома - це теж дуже неприємне ускладнення. Тому хірурга дуже бажано побачити сам судину, що кровоточить і ізольовано перев'язати його.
З цією метою перед зняттям затискача, накладеного en masse, асистент повинен двома тупферами зробити досить сильну ретракцію м'язів, як можна ближче до ділянки, де закладено затиск. Хірург правою рукою знімає затиск, а лівої за допомогою маленького щільного тупфером зрушує тканини, прагнучи побачити судину. Після того, як посудину виявлений, його захоплюють затискачем і перев'язують, або коагулюють.
На жаль, в деяких випадках, незважаючи на всі стара-ня, виділити і ізольовано перев'язати судину не вдається. Тоді застосовують метод "обколювання" судини. Для цього на тканині навколо судини, що кровоточить накладають кісетний або П-подібний шов. При цьому голку слід вводити глибше з тим, щоб при затягуванні шва останній обов'язково захопив би і посудину. Природно, що при накладанні затиску і шва en masse слід стежити, щоб в нього не потрапили нерви і інші не підлягають перев'язці освіти.
У тих випадках, коли в рані кровоточать лише дрібні судини, зазвичай немає необхідності накладати джгут. Хірург на секунду притискає марлевим тупфером кровоточить місце, потім швидко прибирає тупфером, в цей момент асистент чітко бачить, що кровоточить точку, захоплює її пінцетом і електрокоагулірует. Таким же чином послідовно надходять з іншими дрібними кровоточать судинами.
Ви, безсумнівно, неодноразово спостерігали, що після розсікти-ня тканин дрібні судини в результаті їх спазму у відповідь на гравму зазвичай відразу не кровоточать. Як правило, цей період триває кілька секунд, але іноді затягується надовго, особливо якщо хірург при виконанні місцевої анестезії в розчин додає адреналін. Оскільки спазм дрібних судин іноді тримається до моменту зашивання рани, у хворого після операції може утворитися гематома. Тому використовувати місцево спазмогенну препарати навряд чи варто рекомендувати, а перед за-Шивані рани необхідно ретельно проконтролювати гемостаз.
У разі поранення магістрального судини на нього з метою відновити кровотік повинен бути накладено судинний шов. Тому, щоб не роздавити стінку судини для його стискання слід використовувати тільки атравматичні затискачі, стискаючи їх мінімально - на один-два зубчики кремальєри.
Якщо ви не володієте технікою накладання судинного шва або протезування судини, то можна виконати тимчасових протезів-вання, для чого в обидва кінці пересіченій артерії вставляє-ся поліхлорвінілова трубка від системи для переливання крові. Трубка береться набагато довше, ніж дефект в артерії, тоді можна з неї зробити петлю. Завдяки цьому, трубку легше вставити в кінці артерії і тимчасово фіксувати там зовнішніми лигатурами (рис. 15).
Значно складніше буває впоратися з кровотечею, на-ступила під час хірургічного втручання в черевній порожнині або в заочеревинному просторі, особливо в гладких хворих, коли кут операційного дії малий, а глибина рани велика. При почався масивній кровотечі перш за все необхідно швидко взяти в руку велику серветку і наосліп сильно притиснути її до передбачуваної області кровотечі. Зазвичай після кількох невдалих спроб все-таки вдається якщо не припинити, то хоча б значно зменшити кровоте-чення.
Мал. 15. Тимчасовий шунт в дефекті артерії.
Поки таким чином кровотеча тимчасово зупинено, в разі, якщо хірургічний доступ малий або невдалий, помічник повинен швидко розширити рану, а анестезіолог ввести необхід-майо кількість релаксантів і провести керовану гіпотонію. Повинен бути підготовлений і перевірений в роботі електроаспіратори, а також обов'язково передбачена можливість реінфузії крові хворому. Необхідний запас крові, її препаратів або кровезаме нітелей для швидкого їх переливання. Слід також перевірити якість освітленості операційного поля, а в разі необхід-мости включити в хірургічну бригаду додаткового асистента. Тільки після такої підготовки, проведеної дуже чітко і швидко, можна приступити до надійної остаточної ос-тановка кровотечі.
Помічники максимально широко, а головне, рівномірно відкритому вають рану на всю глибину. Це роблять за допомогою черевних дзеркал, довжина яких повинна приблизно відповідати глибині рани. Занадто довгі дзеркала вживати невигідно, тому що вони штучно поглиблюють рану. Щоб попередити вислизання кишкових петель, під дзеркала підкладають, мар-ліві серветки. Таким чином, вдається розкрити рану в усі Юрона, крім того боку, де хірург або його помічник притискають судину, що кровоточить. Включають електроаспіратори (їли є така можливість, то краще два), хірург та його помічники тримають напоготові різні кровоспинні інструменти: звичайні затискачі, затиск для глибоких порожнин (до речі, дуже зручний для цієї мети), затиск Федорова, закінчать зажим. Така різноманітність інструментів необхідно тому, що невідомо, який з них в даній ситуації виявиться найбільш ефективним.
Нарешті, коли все і всі готові, можна почати звільняти притиснутий посудину. Тут можливі два варіанти. При одному - хірург починає повільно зрушувати серветку, притиснуту до кровоточаще-й ділянці, поки не з'явиться струмінь крові, орієнтуючись на яку, на посудину намагаються накласти затискач. При іншому - хірург різким рухом прибирає серветку, що в деяких випадках дозволяє судину, що кровоточить побачити більш чітко. Однак при будь-якому варіанті слід пам'ятати, що та сторона рани, де розташовувалася рука хірурга, притискає судину, що кровоточить, не відчинені дзеркалами, і якщо рука буде прибрана повністю, то нутрощі моментально закриють місце кровотечі. Тому рука повинна продовжувати відтісняти нутрощі до тих пір, поки вона не буде замінена на черевний дзеркалом.
Якщо перша спроба не вдалася, слід все підготувати і спробувати знову захопити посудину або хоча б область кровотечі, а потім, обережно препаруючи тканини, все-таки знайти поранений посудину і ізольовано ретельно перев'язати його. При цьому слід уважно дивитися, щоб в лігатуру або шов не потрапили б нерви і інші важливі освіти, розташовані поблизу нього.
Кілька років тому мені довелося оперувати не в нашій лікарні дуже гладку хвору з хронічним калькульозним холециститом. Операція протікала важко, т. К. Хвора була раніше неодноразово оперирована на органах верхнього поверху черевної порожнини. Методом "від дна" був видалений жовчний міхур. По ходу операції асистент помилково зняв затиск з неперев'язаному міхурово артерії. Почалося значне кровотеча. Глибока рана, малий кут операційного дії, помічники, з якими я не звик працювати, - все це створювало труднощі і зупинки кровотечі.
Після кількох невдалих спроб область кровотечі, нарешті, була захоплена затискачем для глибоких порожнин десь в воротах печінки. Для надійності гемостазу я наклав під затискачем П-подібний шов, який зав'язав при видаленні затиску. Ізольовано судину, що кровоточить виділити мені не вдалося. Мабуть, він скоротився і пішов в глибину жирової клітковини печінково-дванадцятипалої зв'язки. Кровотеча була надійність-но зупинено, проте на другу добу у хворої було встановлено наявність механічної жовтяниці. Рентгеноконтрастне дослідження, виконане за допомогою РПХГ, показало повну блокаду правого печінкового протоку. Під час повторної опе-рації з нього була знята лигатура, в загальну жовчну протоку поставлений дренаж по Керу. Хвора одужувала важко і довго.
Особливо масивні кровотечі супроводжують поранення нижньої порожнистої та ворітної вени, аорти, клубових вен і артерій. У деяких випадках кровотеча через операційну рану вдається зупинити тільки тимчасово, шляхом притиснення рукою або грубого захоплення затискачем en masse. Але ж при пораненні цих судин потрібно не тільки просто зупинити кровотечу, але накласти судинний шов або навіть вшити протез, щоб відновити магістральний кровотік. Тому, якщо відомо, яка судина поранений, то після тимчасової зупинки кровотечі необхідно відкрити судину на протязі як центральніше, так і дистальніше місця поранення, для того, щоб накласти на нього атравматичні кровоспинні затискачі або вико-ти для стискання турнікети, і лише потім знову ревізувати місце поранення. Тільки в спокійній обстановці без кровотечі, що заливає операційне поле, можна здійснити адекватну операцію по відновленню магістрального кровотоку.
У деяких випадках, коли хірург не володіє технікою судинного шва, а тимчасове протезування неможливо, він може накласти на кінці пересеченного магістральної судини атравматичні затискачі і викликати на себе ангіохірург. Для того, щоб за цей час не наступила критична ішемія кінцівки або органу, уповноваженого отримувати кров від пересеченного судини, можна рекомендувати створення місцевої гіпотермії шляхом обкладання кінцівки або органу бульбашками з льодом (для внутрішніх органів - за допомогою стерильних поліетиленових пакетів, наповнених кришеним льодом).
Хворий 47 років поступив 24.01.62 р о 2 годині ночі. Напередодні о 12 годині дня він був оперований в лікарні одного з міст. Челябінської області з приводу, нібито, заочеревинної пухлини. При спробі виділити задню стінку пухлини почалася сильна кровотеча. Хірурга з великими труднощами вдалося впоратися з кровотечею, залишивши на кінцях судин кровоспинні затискачі.
У супроводі двох медичних сестер хворий поїздом доставлений до Челябінська. У напрямку було зазначено, що пошкоджена права зовнішня клубова артерія. Однак, коли я зняв шви з рани (була виконана середня серединна лапаротомія) і відділив вже досить міцно припаяти до інструментів і тампонам тонку кишку і сальник, то побачив, що ні подвздошная артерія, а черевна аорта була повністю пересічена на 3 см вище її біфуркації . Обидва кінці аорти були закриті зажимами і під ними перев'язані товстим шовком. Я також виявив і вилучив округле утворення розмірами 10х12х6 см, що мало повідомлення з правої загальної клубової веною. Після видалення цього утворення на дефект в стінці вени довжиною 1,5 см наклав бічний шов. Потім дистальний кінець аорти і обидві загальні клубові артерії перекрив Г-подібними затискачами, після чого зняв затискачі і лігатури, накладені оперував хірурга. Видалив тромб з центрального кінця аорти і після відсмоктування згустків з клубовихартерій отримав з них ретроградний кровотік.
Розім'яті кінці аорти були посічені, після чого утворився дефект між аортою і клубовими артеріями довжиною 5 см. У нього я ушив саморобний протез з айвалоновой губки, підкріплений капроном (фабричні протези в той час не випускали). Кровотік був повністю відновлений, що підтверджувалося наявністю пульсації артерій стоп. Гістологічне дослідження підтвердило наше припущення щодо аневризми аорти.
Звичайно, ні в якому разі не потрібно було транспортувати такого хворого залізницею, а слід було викликати ангіохірург на себе за допомогою санітарної авіації. Проте, не можна не відзначити, що в цій вкрай складній ситуації хірург остаточно не розгубився і знайшов вихід із ситуації.
Можливі випадки, коли після ретельного гемостазу кровотеча, здавалося б, надійно зупинено, і хірург зашиває «суху рану», але в післяопераційному періоді знову розвивається масивна кровотеча. Причини цього можуть бути наступні: здавлення великих судин потужними ретракторами або Ранорозширювач; складне становище хворого на операційному столі, коли поранені судини виявляються притиснутими перерозтягненими тканинами самого хворого; ненадійне тромбування великої судини, ну і, нарешті, неадекватно контрольований гемостазу перед кінцем операції, коли у хворого зберігається низький артеріальний тиск.
Хвора С. була оперована 25.02.91 з приводу ехінокока хвоста підшлункової залози. Вона скаржилася на болі в лівій половині живота, де у неї Пальпувати помірно хворобливе, округле утворення розмірами 10х12 см, щільне, з гладкою поверхнею. За даними ультразвукового дослідження освітньої-ня розташовувалося в області хвоста і тіла підшлункової залози. Реакція з ехінококковим діагностикумів виявилася позитивними-ної.
Середньо-серединним доступом була розкрита черевна порожнина, після розсічення шлунково-поперечноободочной зв'язки легко виявлено утворення, яке розташовувалося зараз нижче підшлункової залози в заочеревинному просторі. На ехінокок воно не та походило і було абсолютно нерухомим. З великими труднос-ти освіту частково тупим, частково гострим шляхом було виділено і видалено. Видалення його супроводжувалося значним кровотечею, а в останній момент з боку аорти додатково вдарила потужна струмінь крові. Остання била з кукси досить великої судини, що відходить від аорти, мабуть, до віддаленого утворення. На посудину було накладено затискач, і посудину перев'язаний. Перев'язані були ще дві великі вени. Шляхом обколювання і електрокоагуляції було зупинено паренхіматозне кровотеча на ділянках тіла і хвоста підшлункової залози, що примикали до пухлини. Кровотеча була повністю зупинено, порожнину, що утворилася в заочеревинному просторі, була тампонувати, поставлений дренаж метою контролю гемостазу і рана ушита.
Артеріальний тиск у кінці операції було 80 / 60мм. рт. ст. хоча крововтрата була заміщена з надлишком. Термінове гістологічне дослідження показало, що була видалена аденома мозкового шару надниркової залози. Тому хворий відразу були призначені гормони. В результаті цього артеріальний тиск незабаром підняли до нормальних цифр. Однак через 3 години воно почало різко знижуватися, з'явилася різка тахікардія, при перкусії в черевній порожнині визначалася рідина. Хоча по дренажу кров не виділялася, було ясно, що у хворої возоб-новілось кровотеча.
Хвора взята на операційний стіл. У животі було виявлено близько двох літрів крові, яку вдалося реінфузіровалі. Кровотеча відбувалося з двох хребетних артерій і вени, що відходить від лівої ниркової вени, мабуть, надниркової.
Вважаю, що якби ми перш, ніж закривати рану, дочекалися нормалізації артеріального тиску, то змогли побачити кровотеча з решти неперев'язаному судин.