Частота кровотеч виразкової етіології становить близько 60 випадків на 100000 населення в рік. Розвиваються кровотечі в середньому у 15 - 20% пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу. Частота операцій з приводу виразки, яка кровоточить в Республіці Білорусь складає в середньому 7,8 - 8,0 на 100000 населення.
Вперше висічення кровоточить виразки шлунка і ушивання утворився отвори виконав в 1880 році Eiselberg. У 1882 році van Kleef вперше справив успішну резекцію пілоричного відділу шлунка з видаленням виразки, яка кровоточить. У 1952 році Weinberg виконав ваготомию з пилоропластикой і прошиванням судини, що кровоточить.
Виразкові кровотечі мають деякі особливості. Розвинуте виразкова кровотеча підвищує ризик його повторення. Після першої кровотечі в середньому у 30% хворих настає рецидив протягом найближчих 5 років, після другого - ризик рецидиву підвищується до 60%. Повторне кровотеча часто протікає важче попереднього. У чоловіків кровотечі при виразковій хворобі спостерігаються в 3 рази частіше, ніж у жінок. Джерелом кровотечі в осіб молодого віку частіше є виразка дванадцятипалої кишки, у віці старше 50 років - виразка шлунка.
У пацієнтів з чистим дном виразки після кровотечі рецидив останнього можливий в 5-7% випадків, а післяопераційна летальність при цьому не перевищує 2%.
Коли виразка заповнена згустком крові рецидиву кровотечі можна очікувати у 20% пацієнтів, а летальність після екстрених операцій досягає 5-7%.
У разі великого тромбірованного судини в дні виразки рецидив кровотечі настає у 40% пацієнтів, а післяопераційна летальність перевищує 10%.
При триваючому струменевому кровотечі або подтекании крові з-під згустку, яке вдається зупинити при гастродуоденоскопії, рецидив кровотечі розвивається у 50% пацієнтів, а післяопераційна летальність перевищує 15%.
1. Кровотеча з хронічної виразки.
2. Кровотеча з гострою (симптоматичної) виразки.
1. Виразки шлунка (кардіальні, тіла, антрального відділу, пілоричного каналу; мала, велика кривизна; передня, задня стінка).
Виразки дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарная, спадного відділу; передня, задня, верхня, нижня стінка).
За характером кровотечі:
1. Триваюче (струминне (профузне), ламинарное, капілярний).
2. зупинити (відбулося).
· З високим ризиком рецидиву.
· З низьким ризиком рецидиву.
За ступенем тяжкості крововтрати:
1. Легкий ступінь крововтрати.
2. Середньої тяжкості.
Клініка і діагностика.
Ознаками гострого масивного кровотечі є гематемезис (кривава блювота), слабкість, пітливість, частий пульс слабкого наповнення, зниження артеріального тиску, сплутаність свідомості, різка блідість шкірних покривів, мелена при ректальному дослідженні. Кровотеча виникає в період загострення виразкової хвороби. Провісником кровотечі може служити посилення больового синдрому. Після початку кровотечі спостерігається зникнення болю, так як кров нейтралізує соляну кислоту.
Основним методом діагностики джерела і характеру кровотечі, прогнозу його рецидиву є екстрена фіброгастродуоденоскопія. В якості підготовки до дослідження верхніх відділів травного тракту проводиться відмивання шлунка від згустків крові через товстий шлунковий зонд.
Визначення ступеню крововтрати.
Лабораторне дослідження має найважливіше значення в діагностиці ступеня крововтрати. Враховуються концентрація гемоглобіну, кількість еритроцитів, гематокритное число. Однак слід пам'ятати, що справжню вираженість анемії можна оцінити тільки через добу від моменту кровотечі.
Дослідження ОЦК дозволяє більш точно визначати обсяг крововтрати. Найбільшою точністю володіють засновані на принципі розведення метод з барвником синій Еванса і ізотопний метод з використанням мічених радіоактивним хромом еритроцитів (для вимірювання об'єму циркулюю-щих еритроцитів) і альбуміну Сивоя-Ротко крові, міченого радіоактивним йодом (для вимірювання об'єму циркулюючої плазми).
В умовах екстреної хірургії частіше застосовуються методи з використанням номограм, наприклад визначення глобулярного обсягу за даними гематокриту і концентрації гемоглобіну.
Для орієнтовної оцінки ступеня тяжкості крововтрати можна розраховувати шоковий індекс Альговера-Буррі - відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску (в нормі 0,5). У пацієнта, яка не страждає на розлади системи кровообігу, індекс Альговера 1,0 відповідають втрати близько 20%, а 1,5 - близько 40% загального обсягу крові.
Широке поширення отримав метод визначення обсягу крововтрати за формулою Мура.
V - об'єм крововтрати в мілілітрах.
Р - вага хворого в кілограм-мах.
q - емпіричне число, що відображає кількість крові на кілограм маси тіла (70 мл для чоловіків і 65 мл для жінок).
Ht1 - гематокрит в нормі (для чоловіків 40 - 50 і для жінок 35 - 45).
Ht2 - гематокрит пацієнта через 12 - 24 години від початку кровотечі.
Характеристика ступенів крововтрати приведена в таблиці.
Ступеня тяжкості гострої крововтрати
Ендоскопічна характеристика інтенсивності виразкових кровотеч по J.Forrest:
F Ia - триваюче струйное артеріальна кровотеча.
F Ib - триваюче дифузне венозна кровотеча.
F IIa - видимий тромбірованний посудину, активного кровотечі немає.
F IIb - фіксований згусток на дні виразки, активного кровотечі немає.
F IIc - солянокислий гематин на дні виразки. активного кровотечі немає.
F III - відсутність ознак кровотечі в дні виразки, виразка з чистим білим дном.
Ендоскопічні ознаки нестабільного гемостазу:
1. Виразка прикрита щільним, темним згустком крові, в шлунку "кавова гуща", свіжої крові немає.
2. У кратері виразки посудину, закритий тромбом червоного або коричневого кольору.
3. У кратері виразки видно пульсуючий посудину.
4. Виразка прикрита пухким згустком червоного кольору.
Ендоскопічні ознаки стабільного гемостазу:
1. Дно виразки вкрите фібрином.
2. Дрібні тромбірованние судини (у вигляді чорних крапок).
3. Дно виразки вкрите гемосидерином (чорний колір дна виразки).
4. Сліди крові в шлунку і дванадцятипалої кишці відсутні.
Тактика при виразкових кровотечах.
1. Всі пацієнти з виразковими гастродуоденальними кровотечами потребують екстреної госпіталізації в хірургічне відділення.
2. Необхідно максимально ранній початок консервативної терапії, по можливості ще на догоспітальному етапі.
3. Пацієнтів з важким ступенем крововтрати доцільно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії.
4. При профузних кровотечах пацієнт з приймального покою транспортується в операційну, де проводять всі діагностичні і лікувальні заходи.
5. Триваюче і недавно перенесене кровотеча є показанням до ендоскопічного гемостазу.
6. Триваюче кровотеча при неефективності ендоскопічного гемостазу є показанням до екстреної операції.
7. Зупинена кровотеча при високому ризику рецидиву і при адекватній підготовці пацієнта є показанням до екстреної операції.
8. Зупинена кровотеча при високому ризику рецидиву і при неадекватній підготовці пацієнта є показанням до інтенсивної терапії та термінової операції.
9. Зупинена кровотеча при низькому ризику рецидиву є показанням до консервативного лікування з можливою подальшою плановою операцією.
10. Рецидив кровотечі в стаціонарі є показанням до екстреної операції.
Ендоскопічний гемостаз показаний пацієнтам з кровотечами Forrest Ia, Ib, IIa. При кровотечах Forrest IIc, III ендоскопічний гемостаз не проводиться. При кровотечах Forrest IIb проведення ендоскопічного гемостазу можливо, але є дані про ефективність монотерапії інгібіторами протонної помпи. Застосовуються наступні види ендоскопічного гемостазу.
· Моно-і біактівная диатермокоагуляция.
Принципи консервативного лікування при виразкових кровотечах.
1. Строгий постільний режим, при низькому артеріальному тиску підйом ножного кінця ліжка.
2. гемостатична терапія (амінокапронова кислота, етамзілат натрію, вікасол, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат).
3. Інфузійна терапія, корекція анемії (колоїдні, кристалоїдні розчини, препарати крові).
4. Антисекреторна терапія (омепразол, езомепразол, квамател, фамотидин).
5. Місцева гіпотермія (холод на живіт).
6. За свідченнями для контролю може бути встановлений назогастральний зонд.
Організм людини здатний витримати гостру втрату 2/3 об'єму еритроцитів, але втрата 1/3 об'єму плазми призводить до летального результату. У зв'язку з цим при кровотечах першочерговим завданням є усунення дефіциту ОЦК. Центральний венозний тиск (ЦВД) нижче 3 - 5 см водного стовпа свідчить про гіповолемії. Інфузійну терапію проводять до досягнення рівня ЦВТ 10 - 12 см водяного стовпа, а погодинного діурезу до 25 - 30 мл на годину.
Серед кристалоїдних розчинів наболее часто застосовують 0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол.
Як колоїдних розчинів використовують поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль, 6% і 10% гідроксиетилкрохмаль (ДЕК), HAES, альбумін.
Схема консервативної терапії в залежності від ступеня крововтрати.
При крововтраті 20% обсягу ОЦК (до 1000 мл) корекція полягає в інфузії кристалоїдних розчинів в обсязі 100 - 150% від величини крововтрати, в тому числі можлива інфузія колоїдів до 20% загального обсягу. Трансфузія компонентів крові не відображено.
При крововтраті 20 - 30% ОЦК (1000 - 1500 мл) проводиться інфузія кристалоїдів (до 60% обсягу) і колоїдів (до 20% обсягу), свіжозамороженої плазми (до 20% обсягу) із загальним обсягом інфузії в 150 - 220% від величини крововтрати. Трансфузія еритроцитарних середовищ не відображено.
Критерії рецидиву кровотечі.
Існують клінічні та ендоскопічні критерії загрозливого рецидиву кровотечі. До клінічних критеріїв відносять важку крововтрату, вік старше 65 років, результат за шкалою APACHE III> 85 балів, за шкалою APACHE II> 11 балів. До ендоскопічних критеріїв належать кровотечі по Forrest Ia, Ib, IIa, каллезная і пенетруюча виразка, виразка задньої стінки дванадцятипалої кишки.
Показання та вибір методу операції.
У разі профузного кровотечі, неефективності консервативних і ендоскопічних методів гемостазу, рецидиву кровотечі в стаціонарі показано екстрене оперативне втручання.
При наявності ефекту від консервативних і ендоскопічних методів гемостазу, але високий ризик рецидиву кровотечі проводиться термінова операція протягом 12 - 24 годин від надходження. Цей час необхідний для адекватної підготовки пацієнта до операції.
Вибір методу операції, перш за все, залежить від локалізації і характеру виразки, яка кровоточить, тяжкості стану пацієнта і ступеня операційного ризику.
Пацієнтам похилого віку з граничною ступенем операційного ризику, а також при кровотечах з гострих виразок застосовуються висічення і прошивання виразки, яка кровоточить.
Слід зазначити, що прошивання хронічної виразки може застосовуватися лише в крайніх випадках, так як при цьому в половині спостережень наступає рецидив кровотечі з ймовірністю летального результату в 60 - 70%.
В інших випадках показані радикальні органозберігаючі чи резецируется втручання.
Операції, які застосовуються при дуоденальної кровоточить виразці.
1. Селективна проксимальна ваготомія з видаленням виразки.
2. Стовбурові ваготомія з видаленням виразки і пилоропластикой.
3. органозберігаючі операції (антрумектоміей з ваготомией).
4. Резекція шлунка по Більрот-1.
5. Резекція шлунка по Більрот-2.
Операції, які застосовуються при шлункової кровоточить виразці.
1. Резекція шлунка по Більрот-1.
2. Резекція шлунка по Більрот-2.
Залежно від локалізації шлункових виразок можуть застосовуватися нетипові варіанти резекцій: сходова, проксимальная.
В середньому, після термінових операцій з приводу виразкових кровотеч летальність становить 5 - 8%, після екстрених 15 - 22%.