Рецензент: проф. І. А. Шкуратова, В.В. Котомцев
Видання четверте, виправлене і доповнене.
У навчально-методичному посібнику висвітлено всі розділи історії хвороби, дані рекомендації про порядок їх викладу, правила заповнення. Розглянуто взаємозв'язки заповнення розділів історії хвороби з рівнем знань студентів, відображені зв'язку з навчально-дослідною роботою.
Навчально-методичний посібник розрахований на студентів навчальних закладів і факультетів ветеринарної медицини та технології тваринництва.
Історія хвороби є основним ветеринарним документом, в якому відображаються зміни стану хворої тварини з моменту початку спостереження до його повного одужання або своєчасної вибракування тварини. У разі вибракування або летального результату до історії хвороби додають акт розтину, підписаний ветеринарним лікарем і куратором. Правильно і грамотно заповнена історія хвороби забезпечує спадкоємність в лікуванні і спостереженні хворої тварини при переході від одного ветеринарного працівника до іншого, дає можливість простежити зміни в перебігу захворювання в залежності від призначених лікувальних заходів. Історія хвороби також свідчить про кваліфікацію писав її ветеринарного працівника або ступеня підготовленості студентів до самостійної лікарської діяльності.
Основою історії хвороби, незалежно від клінічної спеціальності, є той план, який дається в терапевтичній клініці. Кожен студент повинен добре засвоїти цей план. У міру накопичення знань історія хвороби може бути ускладнена, в неї можуть бути внесені і зміни, пов'язані з особливостями клінічної дисципліни.
Пропонована методична розробка має на меті забезпечити запам'ятовування схеми обстеження хворої тварини, допомогти формуванню клінічного мислення в плані побудови діагнозу, визначення плану додаткового обстеження,
складання плану догляду, утримання і вибору лікарської тактики лікування, студент повинен набути необхідних навичок у веденні ветеринарної документації.
Для полегшення сприйняття і інтерпретації отриманих даних в методичній розробці є такі розділи як диференційний і клінічний діагноз і його обгрунтування, етіологія і патогенез.
При заповненні історії хвороби студент-куратор повинен визначити можливі ускладнення та наслідки, в зв'язку з цим встановити економічну доцільність лікування або своєчасної вибракування тваринного, а також визначити заходи профілактики цього захворювання.
Профілактика основного захворювання і його ускладнень передбачає виклад сучасних уявлень з цього питання, але стосовно до конкретного хворій тварині.
Необхідними є додатки у вигляді таблиць із зазначенням нормативів лабораторних показників і деяких інструментальних методів дослідження.
Історія хвороби пишеться студентами в процесі вивчення клінічної діагностики, а також при вивченні інших клінічних дисциплін з обов'язковим елементом курації хворих тварин.
Метою курації є освоєння кваліфікації ветеринарного лікаря, розвиток лікарського мислення. Курація проводиться в клініці факультету, в філіях кафедр внутрішніх незаразних хвороб, хірургії та акушерства, епізоотології і паразитології,
навчальному господарстві «Уралец» і в інших господарствах. У період курації хворої тварини необхідно дотримуватися певного порядку виконання та оформлення роботи.
Студенти очного факультету курирують під керівництвом викладача (провідного в групі практичні заняття), ординатора і ветеринарних лікарів господарства або лікувального закладу, які і запевняють оформлену клінічну частину історії хвороби.
Загальноприйняті дослідження крові, сечі, фекалій, вмісту статевих органів,
молочної залози, рубця і шлунка студенти виконують самостійно під керівництвом фахівців. Для більш складних досліджень (мікробіологічних, біохімічних та ін.) Матеріал направляють у ветеринарну лабораторію. Отримані експертизи потім додаються до історії хвороби. Дослідження крові, сечі проводять 2 або 3 рази: на початку,
в середині і в кінці курації. Дослідження вмісту статевих органів, молочної залози, шлунка і рубця, а також фекалій проводять за показаннями в динаміці розвитку патологічного процесу.
Стерилізацію інструментів, приготування необхідних лікарських форм і виконання лікувальних процедур студенти виконують самостійно під керівництвом ординатора або викладача, а в господарствах під керівництвом ветеринарних лікарів.
Частота лікувальних заходів залежить від діагнозу і тяжкості процесу.
Діагноз хвороби, а також назва розділів пишуться спочатку російською, потім латинською мовами.
З метою контролю курації проводиться захист і оцінка історії хвороби на кафедрі,
показ кращих історій хвороби, розбір помилок, допущених при курації і оформленні історії хвороби.
До історії хвороби додаються: температурний лист, заповнені бланки експертиз про проведені діагностичні дослідження, протокол розтину. Історію хвороби можна проілюструвати малюнками, фотографіями, схемами і т.д. по ходу викладу.
При виконанні курсової роботи з клінічної діагностики в кожному розділі та підрозділі опису Status praesens спочатку описується методика, за якою куратор проводив ту чи іншу
дослідження, потім - результат дослідження і висновок по кожному дослідженню.
При описі результатів дослідження кожного органу спочатку дається докладний опис топографії цього органу.
В процесі написання курсових робіт з іншими клінічними дисциплінами опис методик дослідження по всім системам і докладний опис топографії органів може бути опущено, якщо цього не потребують викладач.
Розділи 7 - 9 детально описуються в курсових роботах по внутрішнім незаразних хвороб і інших клінічних дисциплін.
Титульний лист курсової роботи - студентської історії хвороби
МІНІСТЕРСТВО СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА І ПРОДОВОЛЬСТВА РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
ФГБОУ ВПО «Уральська державна сільськогосподарська академія»
Ведучий викладач ______________________________________________________
Вид тварини, порода, стать __________________________________________________
Кличка, інв.№-, вік ______________________________________________________
Куратор: студент (ка) ______ курсу _______ групи Факультету ___________________________________
____________________________________ відділення П.І.Б. _______________________________________
20 / навчальний рік
(Загальні відомості про хворого тварину)
1. Вид тваринного ___________________________________________________ (великий
рогата худоба, кінь, дрібна рогата худоба, свиня, собака, кішка, кролик, птиця і т.д.)
1. Пол __________ (жеребець, кобила, мерин, бик, корова (телиця), віл, вівця, баран, валух,
свиноматка (свинка), хряк, борів, кобель, сука, кіт, кішка, півень, курка, гуска, гуска,
качка, селезень і т.д.)
2. Вік _________________ (років, місяців, днів)
3. Порода _________________________________________________________________
4. Масть і прикмети _________________________________________________________
(Коні - ворона, гніда, чала, сива, сіра в яблуках, ігреневая; велику рогату худобу - чорно-ряба, червона, бура, чорна, червоно-ряба; прикмети: носочки,
панчішки, проточіни, зірочки, окуляри, рубці, ампутовані частини тіла і т.д.)
5. Жива маса ____________________________________________________________
6. Кличка, инв.№ ___________________ (вушної, бирка, ошийник, тавро, кільце т.д.)
7. Власник тварини _____________________________________________________
8. Дата надходження і час _______________________________________________
9. Дата виписки _________________________ (число, місяць, рік)
10. Діагноз первинний _________________________________________________
11. Діагноз заключний ________________________________________________
(Поставлений куратором, клінічний)
12. Основне захворювання ___________________________________________________
13. Супутнє захворювання ______________________________________________
14. Вихід хвороби ______________________________ (одужання, поліпшення, без змін, погіршення, часткове одужання, тварина змушена вбито або загинуло - смерть)
15. Працездатність і господарська цінність, продуктивність після закінчення курації ________________________________________________________________
(Збережена, тимчасово втрачена, стійко втрачена).
2.1. Відомості про тварину до проведення клінічного дослідження
На питання: «Що Вас турбує в поведінці тварини?», «Які ознаки хвороби Ви відзначили?», «На що« скаржиться »тварина?» Дають можливість власнику або доглядають персоналу активно розповісти про свої спостереження за твариною,
відчуттях, направляючи його розповідь і уточнюючи характер скарг.
2.1.1. Анамнез життя хворого тваринного
Має на меті з'ясувати:
- походження тваринного ____________________________________________ дата народження, характеристика батьківської пари, коли і звідки надійшло тварина, що відомо про тварину і про господарство, в якому знаходилося тварина, епізоотичний стан господарства, а також вказати контакт з інфекційними (особливо лихоманить)
хворими, хворими тваринами; можливість інфікування в зв'язку з годуванням;
укуси комах; профілактичні щеплення і діагностичні дослідження (дата і результати);
- умови годівлі та водопій __________________________________________
склад раціону, походження і якість кормів, режим годування, характеристика вододжерела, якість води, частота напування;
- умови утримання тварини та догляд за ним ____________________________
стойловое, вільно-вигульний, привязное, безприв'язне, боксове і т.д .; стан мікроклімату, температура, вологість, освітленість, склад повітря, санітарно
гігієнічні умови: брудно, сиро, протяги і т.д .; якість догляду: знеособлено,
проводиться чистка, моціон;
- призначення тваринного ________________________________________________
дорощування, відгодівля, ремонтний молодняк, робоча худоба, спортивний, молочне стадо і т.д .;
- продуктивність (для молочних маток) __________________________________
- кількість пологів (для самок) __________________________________________
дані про останні пологах і протягом післяпологового періоду;
- час відновлення статевої циклічності після останніх пологів: кількість і дати осеменений; як організовано запліднення тварин в господарстві: штучне,
природне; виявлення полювання за ознаками стадії збудження статевого циклу або пробником і т.д .;
- для самців при природному заплідненні статева навантаження ______________.
2.1.2. анамнез хвороби
Має на меті з'ясувати наступні питання: «Коли і за яких обставин
захворіла тварина? »,« У чому проявлялася хвороба? »,« Хто і як лікував тварина? »
- хворіла тварина раніше ___________________________________________ якщо боліло, то якими хворобами і коли;
- коли захворіла тварина справжнім (останнім) захворювання ______________
- описати початок, перебіг і розвиток справжнього захворювання від перших проявів до моменту огляду лікарем: зміна загального стану, вгодованості, удою, якості молока, апетиту і т.д.
Історія цього захворювання є необхідною і важливою частиною історії хвороби, що дозволяє правильно орієнтуватися у визначенні діагнозу.
Початок хвороби - необхідно з'ясувати час появи і характер перших симптомів захворювання (при гострих захворюваннях - день і годину, при хронічних - рік,
місяць, сезон року, але не час останнього загострення). Початок захворювання гострий або поступовий, непомітне.
Перебіг хвороби - детально в хронологічному порядку з моменту початку захворювання описують розвиток хвороби, приєднання нових симптомів, їх характер і взаємозв'язок, включаючи опис перебігу захворювання на даний момент до початку курації.
Якщо захворювання має хронічний характер, з'ясовується частота і тривалість загострень, сезонність, час появи і взаємозв'язок з причинними факторами, де раніше лікували тварина і чим, чи проводилося профілактичне протирецидивне лікування. Докладно описується останнє загострення, що призвело хворої тварини у ветеринарну установу, як воно почалося, причинно-наслідкові зв'язки, намагався власник тварини самостійно лікувати тварину і чим, що послужило причиною звернення до ветеринарного лікаря за ветеринарною допомогою (або зверненням за консультативною допомогою до іншого фахівця ).
Причина хвороби з точки зору власника тварини - з'ясовують обставини,
передували виникненню захворювання або які могли сприяти появі захворювання або загострення хронічного захворювання. Тут необхідно вказати наявність фізичного навантаження, переохолодження, стресу і фізичної травми і т.д.
Звернення за ветеринарною допомогою - з приводу справжнього захворювання з'ясовується характер лікувальних заходів - застосовувалися лікарські засоби, їх ефективність, операції, фізіотерапевтичне лікування і т.д. Опис стану хворої тварини зі слів власника (доглядає персоналу), який спостерігає за ним:
- стан органів дихання. ___________________________________________
кашель - сухий, продуктивний, гучний, гавкаючий, беззвучний, що з'являється в певному положенні, при вдиханні морозного або загазованого, задимленого повітря, нападоподібний або постійний;
легенева кровотеча - обсяг, повторюваність, причини, положення тіла в якому воно виникає;
задишка - постійна, приступообразная, умови виникнення, характер (експіраторна,
инспираторная, змішана), тривалість, умови припинення;
- стан серцево-судинної системи. _______________________________
набряки - локалізація, час появи (в кінці дня, протягом доби, вранці після сну);
- стан органів травлення. ______________________________________
апетит - хороший, підвищений, знижений, перекручення апетиту);
спрага - кількість рідини, яка споживається протягом доби;
жування - нормальне, порушене (чому);
ковтання - вільний, утруднене; при скруті - який корм проковтує легше
(Твердий, рідкий); неможливість проковтнути харчова грудка або ковток рідини;
відрижка - час появи, частота, характер: «повітрям», з'їденим кормом, кисла, з
запахом ацетону, із запахом тухлих яєць і ін .;
блювота - натщесерце, після прийому корму (через який проміжок часу); характер блювотних мас - кормом, тільки що з'їденим, кормом з'їденим напередодні або в попередній день, блювота з домішкою жовчі, крові; запах блювотних мас - кислий, без запаху,
гнильний, ацетону, тухлих яєць, неприборкана, звична, часта, рідкісна, слизом,
слиною, з гельмінтами або їх фрагментами, містить сторонні предмети і т.д .;
здуття живота, бурчання в животі - їх залежність від характеру і кількості з'їденого корму, в який час найчастіше виникає, через який проміжок часу після прийому корму;
дефекація - самостійна, довільна, мимовільна, після клізми, дачі проносних, регулярна, частота протягом доби, тенезми, консистенція і форма калу,
колір калу, запах, наявність домішок: слиз, кров, гній, залишки неперетравленої корму,
бульбашки газу, гельмінти, їх членики, сторонні предмети; хворобливість (стогони) при акті дефекації, випадання прямої кишки;