Провідні фахівці в області травматології і ортопедії
Шамік Віктор Борисович
Вінніков Сергій Володимирович
Вінніков Сергій Володимирович. Дитячий травматолог-ортопед травматолого-ортопедичного відділення для дітей поліклініки МБУЗ «Міська лікарня №20» міста Ростова-на-Дону
Фоменко Максим Володимирович
Лукаш Юлія Валентинівна
Лукаш Юлія Валентинівна Кандидат медичних наук, лікар травматолог-ортопед, доцент кафедри дитячої хірургії та ортопедії
ІШЕМІЧНА КОНТРАКТУРА КИСТІ І ПАЛЬЦІВ
Тільки що було відзначено, що контрактури кисті і пальців у дітей виникають головним чином в результаті паралічів. Поряд з цим, у дітей значно частіше, ніж у дорослих, раз-вивается і ішемічна контрактура кисті і пальців, описана вперше Фолькманна в 1881 р
Фолькман тоді вважав, що ішемічна контрактура, розвивається зазвичай протягом декількох днів після закритої травми із значним крововиливом (Надмищелковие переломи плеча і ін.) І туго накладеної гіпсової пов'язки, виникає в результаті гострого артеріального голодування м'язів; тому вона і супроводжується больовими, парестетіческая і I анестетіческого розладами. Однак подальші дослідження показали, що в розвитку фолькмановской контрактури не меншу, якщо не більшу роль відіграє ішемія нервів, що іннервують навколишні м'язи (А. Г. Молотков та ін.).
М'язи, які рухають кисть і пальці, спочатку просочуються серозно-кров'янисті випотом, а в подальшому зазнають рубцеве переродження і різко скорочуються; при збільшенні згинання лучезапястного суглоба пальці випрямляються, при випрямленні ж лучезапястного суглоба вони ще більше згинаються. Найчастіше і більше страждає серединний нерв.
Профілактика і лікування. Профілактика цієї деформації полягає перш за все в правильному накладенні гіпсової пов'язки після переломів плеча та передпліччя або важкого закритого пошкодження м'яких тканин верхньої кінцівки. Слід ізбегат ^ циркулярних пов'язок на передпліччя і завжди після такої травми контролювати стан кінцівки протягом перших двох діб. При наявності гематом в ліктьовому згині слід видаляти їх або послаблювати напруження тканин поздовжніми розрізами шкіри.
Лікування свіжих форм проводиться консервативними методами: усунення контрактури етапними гіпсовими пов'язками або апаратом з закруткою, знімаючи його раз в день для проведення масажу, парафінових аплікацій та інших фізіотерапевтичних процедур.
У запущених випадках показано оперативне подовження сухожиль за методом Г. Я. Епштейна - В. І. Розова: з поздовжнього розрізу по волярной поверхні нижньої третини передпліччя виділяють сухожилля глибокого і поверхневого згиначів пальців. Потім перетинають сухожилля поверхневого згинача на 2 см вище карпальний зв'язки, а сухожилля глибокого розгинача - ще на 6-7 см вище. Пальці випрямляють, і центральні кінці сухожиль поверхневого згинача зшивають бік у бік з укороченими периферійними кінцями сухожиль глибокого згинача пальців. Рана зашивається, і кисть фіксується гіпсовою волярной шиною в положенні легкого розгинання на 4-5 тижнів. Після видалення пов'язки застосовують лікувальну гімнастику і масаж.
Деякі хірурги вважають за краще проводити скорочення кісток передпліччя по Генле (висічення циліндричних шматків кістки із середньої третини променевої та ліктьової кісток з подальшим зближенням і скрапленим уламків).
Ампутаційна ДЕФЕКТИ КИСТІ І ПАЛЬЦІВ
Ампутаційна ДЕФЕКТИ КИСТІ І ПАЛЬЦІВ
Вичленення в лучезапястном суглобі є таке ж важке калечество, як і ампутація передпліччя в нижній або середній третині з тією лише різницею, що кукса після виокремлення набагато менш схильна до розвитку вікової конічності і не піддається тим патологічних змін, які виникають після ампутації передпліччя на грунті нерівномірного зростання парних кісток. Більш довга кукса після виокремлення, крім того, кілька більш функціональна. З іншого боку, надмірно довгі односторонні кукси передпліччя, а особливо кукси після виокремлення в лучезапястном суглобі незручні для протезування, так як після з'єднання кисті з гільзою передпліччя протез виявляється довшим здорової руки. Але в подальшому, внаслідок відставання дитячих куксою в зростанні, цей косметичний недолік поступово зникає.
Вичленення ж в п'ястно-запястном суглобі, а тим більше ампутація кисті на рівні п'ясткових кісток або вичленення пальців завдає хворому серйозне каліцтво, але є значно менша калечество, ніж вичленення в лучезапястном суглобі, так як зберігається можливість захоплення предметів куксою кисті.
Такі діти забезпечуються активним протезом, руху пальців якого здійснюються рухами в лучезапястном суглобі. Розкриття кисті проводиться згинанням в лучезапястном суглобі, схват відбувається при розгинанні в ньому. Сила схвата в такому протезі досягає 12-15 кг, що дозволяє утримувати предмети вагою до 20 кг. Після виокремлення пальців показана і фалангізація I п'ясткової кістки (поглиблення першого межпястного проміжку) з метою створити орган схвата.
Порушення функції кисті після ампутації в межах пальців досить по-різному в залежності від характеру дефектів пальців і рухливості останніх в п'ястно-фалангових і міжфалангових суглобах. Але завжди слід мати на увазі, що навіть втрата однієї нігтьової фаланги має величезне значення, особливо для дітей, які відвідують музичну школу, що зобов'язує приділяти особливу увагу охороні пальців рук у дітей.
Протезування. Залежно від ступеня порушення функції пальців і спотворення зовнішнього вигляду кисті і пальців призначають або активний, або косметичний протез: рукавичка з одним або декількома цілими або половинними штучними пальцями з пластмаси без додаткових кілець (косметичний протез) або з металевими кільцями поверх рукавички на фаланги куксою для управління штучними пальцями (активний протез). У дітей, якщо залишається хоча б невелика частина пошкодженої фаланги (кілька міліметрів), цілком можливо при гарній функції зберігся міжфалангового суглоба здійснювати нею згинання та розгинання штучного пальця.
Вроджені РОЗЩЕПЛЕННЯ КИСТІ
Біфуркація кисті зустрічається дуже рідко. Ми спостерігали двох таких дітей. Одна дівчинка страждала розщепленням кисті і стоп. У обох дітей деформація була двосторонньою, а розщеплення простягалося до карпальний кісток.
Деформація може бути виправлена тільки оперативним шляхом. Операція полягає в висічення шкірного клаптя в межпястном проміжку з подальшим зближенням п'ясткових кісток подвійною товстої шовковою ниткою і зшиванням шкірних країв утвореної рани.
Показання до оперативного втручання обмежені, так як функція кисті при її біфуркації порушена порівняно мало.
Вроджені вади пальців кисті
Вроджені вади пальців кисті досить різноманітні, зустрічаються нерідко і виражаються як в кількісних, так і в якісних відхиленнях від норми. Іноді вони супроводжують іншим вродженим деформацій. Встановлено і спадкова передача цих вад.
Найбільш часто спостерігається надмірне число пальців - полідактилія (від грец. Polydactylos - багатопалості), у вигляді одного або декількох додаткових пальців з ліктьової або променевої боку. Число пальців на руці або стопі в окремих випадках доходило до 13. У більшості випадків зустрічається один додатковий палець - великий або мізинець (шестипалість). Додатковий мізинець рідко є цілком розвинений палець, який має загальний п'ястно-фаланговом суглоб з нормальним мізинцем, частіше він висить на м'якотканинних ніжці і не має міцного п'ястно-фалангового зчленування. Подвоєння великого пальця (pollex duplex) також буває різним: у одних дітей є два однаково добре розвинених перші пальці, однакової форми і однакових розмірів, і тільки при рентгенівському дослідженні видно, що основні фаланги мають загальний епіфіз і загальний п'ястно-фаланговом суглоб; v інших є подвоєння тільки нігтьової фаланги, а іноді додатковий перший палець висить збоку на м'якотканинних ніжці.
Набагато рідше спостерігається протилежна аномалія розвитку менше проти норми число пальців, або олігодактилія (від грец. Oligos - малий, нечисленний, а dactylos - палець)
Якісні аномалії розвитку пальців виражаються зазвичай в зміні їх розмірів: макролактілія - надмірно довгі пальці; мікродактілія - ненормально короткі пальці; арахнодактилія - надмірно довгі і непропорційно тонкі пальці.
Лікування. Надлишкові пальці зазвичай не приносять функціонального шкоди, і якщо вони добре сформовані, то видалення їх не завжди показано. У тих же випадках, де вони носять ха-рактер рудиментів або являють собою косметичні неприємності, видалення їх цілком доцільно вже в перші місяці після народження дитини. У випадках з додатковими пальцями, що мають загальний п'ястно-фаланговий або міжфаланговий суглоб, операція полягає в ретельної екзартікуляціі додаткових фаланг, так як після ампутації фаланги епіфізарний хрящ, продовжуючи пролиферировать, утворює в подальшому кістковий виступ (зростання кукси) і через 1-2 роки припадає операцію повторювати. Вирішити питання, які фаланги є додатковими і які основними, не завжди легко. Потрібно зберегти ті фаланги, які є як би прямим продовженням п'ясткової кістки, що встановлюється рентгенограммой. Якщо додатковий палець висить на м'якотканинних ніжці, то його просто відсікають ножицями або скальпелем.
Значно важче і менш ефективні ортопедичні заходи при олігодактилія. Кисть, позбавлена декількох або одного першого пальця, не може в повній мірі здійснювати основні види захоплень (щипцевого, площинний, кульової, скульптурний, крючковой), хоча в більшості випадків, особливо при двосторонніх пороках, діти добре пристосовуються і користуються своїми руками, як здоровими . Ступінь функціональних розладів залежить від числа відсутніх і повноцінності збережених пальців, але особливо страждає функція кисті при відсутності великого пальця - єдино здатного до протиставлення. Цей дефект можна заповнити штучним (пластмасовим) пальцем з платівкою, який зміцнюється на кисті за допомогою ремінця і з косметичними цілями ховається під рукавичкою. В окремих випадках можливі пластичні операції: фалангнзація, пересадка пальців ноги, освіту пальця за допомогою філатовського стебла і кісткового Трансплантата (В. Н. Блохін). Найбільше практичне значення має зрощення пальців.