Новітнім хірургічним методом корекції неправильного астигматизму при кератоконусе, альтернативним трансплантації рогівки, є імплантація внутріроговічних кільцевих сегментів (керарінг).
В даний час доступні два типи інтрастромальний кілець: Intacs, які мають гексагональну перетин і встановлюються на більшій відстані від центру, ніж другий тип - Ferrara Rings, що мають форму трикутної призми. Кільця можуть бути імплантовані глибоко в середину речовини рогівки (строму). Операція проводиться швидко і безболісно, в амбулаторних умовах, із застосуванням знеболюючих крапель. При цьому використовується спеціально розроблений вакуумний пошарове диссектор, що створює дугоподібний кишеню для кілець, або, за новітньою технологією, фемтосекундний лазер. Точний механізм дії кілець не вивчений, але передбачається, що вони надають виштовхує тиск, спрямований назовні від кривизни рогівки, уплощая верхівку конуса і повертаючи їй більш природну форму. Раніше проведені дослідження відводять також велику роль в цьому процесі потовщення вишележащего епітелію, прилеглого до сегментів, що дає значний вирівнюючий ефект.
Інтрастромальний рогівкові кільця Ferrara Rings відрізняються від Intacs тим, що мають менший радіус кривизни (у перших він фіксований і становить 2,5 мм, у других - може варіюватися від 2,5 до 3,5 мм), а також тим, що, незважаючи на менший розмір, ймовірність появи відблисків після їх установки менше, завдяки призматичної формі. Будь-світловий пучок, який потрапляє на кільце, відбивається в зворотному напрямку таким чином, що не потрапляє в поле зору. Оскільки Ferrara Rings менше і розташовуються ближче до центру рогівки, вони забезпечують більш сильний ефект і можуть виправляти короткозорість до -12.0 Дптр, т. Е. Бόльшую, ніж можна виправити кільцями Intacs. Поява відблисків зазначалося у деяких пацієнтів з великим діаметром зіниці. У таких випадках рекомендується установка Intacs.
Як правило, результати лікування у більшості пацієнтів позитивні, про що свідчить значне зменшення ступеня астигматизму після оперативного втручання, що супроводжується підвищенням гостроти зору як з оптимальною очкової корекцією, так і без неї. Поки групи досліджуваних хворих в більшості своїй залишаються нечисленними, проте наголошується досягнення сприятливих результатів протягом 24-36 місяців подальшого спостереження. Кращі результати були отримані на очах з легкої і середньої формою кератоконуса.
Перфорація передньої камери під час операції, відсутність очікуваного результату, інфекція, асептичний кератит, післяопераційна екструзія (виштовхування) кільця входять в список можливих ускладнень. Видалення проблемних сегментів може бути легко виконано. Це дозволяє рогівці повернутися у вихідне передопераційне стан. Дослідження показали, що приблизно в 10 відсотках випадків виникає необхідність видалення кілець або в зв'язку з перерахованими вище ускладненнями, або через відсутність ефекту. Але це не виключає можливості подальшого виконання пошаровим або наскрізної кератопластики.
Новітнім хірургічним методом корекції неправильного астигматизму при кератоконусе, альтернативним трансплантації рогівки, є імплантація внутріроговічних кільцевих сегментів (керарінг).
В даний час доступні два типи інтрастромальний кілець: Intacs, які мають гексагональну перетин і встановлюються на більшій відстані від центру, ніж другий тип - Ferrara Rings, що мають форму трикутної призми. Кільця можуть бути імплантовані глибоко в середину речовини рогівки (строму). Операція проводиться швидко і безболісно, в амбулаторних умовах, із застосуванням знеболюючих крапель. При цьому використовується спеціально розроблений вакуумний пошарове диссектор, що створює дугоподібний кишеню для кілець, або, за новітньою технологією, фемтосекундний лазер. Точний механізм дії кілець не вивчений, але передбачається, що вони надають виштовхує тиск, спрямований назовні від кривизни рогівки, уплощая верхівку конуса і повертаючи їй більш природну форму. Раніше проведені дослідження відводять також велику роль в цьому процесі потовщення вишележащего епітелію, прилеглого до сегментів, що дає значний вирівнюючий ефект.
Інтрастромальний рогівкові кільця Ferrara Rings відрізняються від Intacs тим, що мають менший радіус кривизни (у перших він фіксований і становить 2,5 мм, у других - може варіюватися від 2,5 до 3,5 мм), а також тим, що, незважаючи на менший розмір, ймовірність появи відблисків після їх установки менше, завдяки призматичної формі. Будь-світловий пучок, який потрапляє на кільце, відбивається в зворотному напрямку таким чином, що не потрапляє в поле зору. Оскільки Ferrara Rings менше і розташовуються ближче до центру рогівки, вони забезпечують більш сильний ефект і можуть виправляти короткозорість до -12.0 Дптр, т. Е. Бόльшую, ніж можна виправити кільцями Intacs. Поява відблисків зазначалося у деяких пацієнтів з великим діаметром зіниці. У таких випадках рекомендується установка Intacs.
Як правило, результати лікування у більшості пацієнтів позитивні, про що свідчить значне зменшення ступеня астигматизму після оперативного втручання, що супроводжується підвищенням гостроти зору як з оптимальною очкової корекцією, так і без неї. Поки групи досліджуваних хворих в більшості своїй залишаються нечисленними, проте наголошується досягнення сприятливих результатів протягом 24-36 місяців подальшого спостереження. Кращі результати були отримані на очах з легкої і середньої формою кератоконуса.
Перфорація передньої камери під час операції, відсутність очікуваного результату, інфекція, асептичний кератит, післяопераційна екструзія (виштовхування) кільця входять в список можливих ускладнень. Видалення проблемних сегментів може бути легко виконано. Це дозволяє рогівці повернутися у вихідне передопераційне стан. Дослідження показали, що приблизно в 10 відсотках випадків виникає необхідність видалення кілець або в зв'язку з перерахованими вище ускладненнями, або через відсутність ефекту. Але це не виключає можливості подальшого виконання пошаровим або наскрізної кератопластики.
Попов Сергій Миколайович
Заступник директора Калузького філії ФГБУ МНТК «Мікрохірургія ока» імені Федорова
-Кератоконус- це захворювання, достатньо серйозне, яке останнім часом починає прогресувати все сильніше і сильніше. Це захворювання, яке вражає молодих людей, в основному. Основний період розвитку цих змін - це ще до 18 років і наші пацієнти сьогодні є 16 років, 19 років. 20 років-молодий вік. У чому проявляється захворювання-рогівка поступово стоншується, змінює свою форму, з'являється некоррегіруемий астигматизм, тобто окуляри не допомагають при цьому стані. Рогівка поступово стоншується, може привести до повної втрати зору.
-На сьогоднішній момент існує кілька видів допомоги. Я маю на увазі, класичну хірургічну допомогу, це - перш за все, рогівковий кросслінкінг і імплантація інтрастромальний кілець. У чому весь сенс цієї хірургії? Рогівковий кросслінкінг і імплантація інтрастромальний колец- це оперативне втручання, яке допомагає пацієнтам на більш ранніх стадіях розвитку кератоконуса, коли немає ще грубих змін, і коли ми можемо зупинити цей процес. Розвиток діагностичних методів обстеження, дуже важливо і тому ми купили, на сьогоднішній день, найдорожчий діагностичний прилад, який дозволяє нам все це з'ясувати.
-За допомогою останньої моделі швейцарського фемтосекундного лазера, нами придбаного, можна абсолютно чітко, на певній глибині формувати канали, які потрібні для постановки цих кілець. Найчастіше використовуються два півкільця, вони імплантуються в товщу рогівки, для того, щоб зафіксувати ці зміни в рогівці. Побічним ефектом є поліпшення рефракції, рогівка стає рівніше. Тому, методика лікування направлена і на стабілізацію процесу, як головна і завдання і на поліпшення гостроти зору, як додаткова супутня завдання.
Головна мета проведення цих вмешательств- це позбавлення пацієнта від пересадки рогівки.
-Це боротьба саме зі сліпотою, тому що при наявності грубих змін, не те що гостроти зору немає, пацієнти пересуваються з працею. Якщо відбуваються зміни, пацієнт повинен звернутися до лікаря. І подальше обстеження, при наявності досить хорошою діагностичної апаратури. може виявити кератоконус. Таким чином, перший прояв захворювання - поява короткозорості або астигматизму, якого раніше не було. Це найголовніша ознака, при якому можна запідозрити кератоконус. Якщо пацієнт звертається до нас, ми це виявимо. Але він може звернутися і в поліклініку, тоді все залежить від грамотності та професіоналізму лікаря. Невмотивоване зниження зору, яке супроводжується не просто збільшенням очного яблука, а зміною рефракції, появою астигматизму. - ось симптоматика захворювання.
-У якийсь момент відбувається людина усвідомлює те, що став бачити гірше. І це призводить до лікаря. При цьому, зміни на рогівці вже є, які нам дозволяють з абсолютною точністю поставити діагноз кератоконус. Природно, почати лікування з менш травматичних і менш інвазивних способів, які, знову забезпечать стабілізацію процесу в більшості випадків, в дуже високому відсотку. Тому ми розвиваємо технологію. Основні проблеми при кератоконусе - це зміни не в центральній зоні, а зміни на периферії. А автоматичний рефрактометр показує зміни в центральній зоні з 6 мм. тому перші зміни неможливо побачити. Можна побачити зміни, яким вже років зо 2. Але перші зміни не там відбуваються і тоді з'являється астигматизм в певних умовах. скажімо, на яскравому світлі його немає, в напівтемряві людина бачить погано. При використанні кератопографа - приладу, який дозволяє визначити рефракцію ока в усіх точках рогівки, ми з'ясовуємо, що це - кератоконус.
-Проблема, пов'язана з кератоконусом, існує на сьогоднішній день, тому що мало того, щоб пацієнти зверталися раніше, доктор повинен ще це помітити, повинен оцінити ступінь ризику. Якщо пацієнт приходить до нас- питань немає. Але він до нас ще повинен дійти. Прийшли до лікаря, не отримали зрозумілої відповіді - зайдіть до нас, в клініку, ми допоможемо.
Калинников Юрій Юрійович
ФГБУ «Клінічна лікарня» Управління справами Президента РФ (Москва)
"Імплантація інтрастромальний рогівкових сегментов- ця технологія яка в 90% випадків: у 9 пацієнтів з 10 вдається уникнути пересадки рогівки."
- Ця технологія стосується лікування такого захворювання, як кератоконус. Раніше кератоконус лікували тільки пересадкою рогівки: це досить складна, важка операція, не завжди здійсненне. Ця технологія дозволяє лікувати кератоконус на ранніх стадіях захворювання, дозволяє зупинити це захворювання і уникнути пересадки рогівки. поліпшити зір у цих пацієнтів, тому впровадження цієї технології дозволить допомогти дуже багатьом пацієнтам, так як ця технологія не залежить від донорського матеріалу, в якому завжди дефіцит.
- Кератоконус - це таке захворювання, причини якого невідомі, але полягає воно в тому, що передня частина ока, рогівка, починає стоншується, випинатися, скривлюватися, при цьому оптика порушується, зір погіршується - ось це кератоконус, це прогресуюче захворювання.
-Зрештою, зір може стати дуже поганим, якщо вчасно не зупинити це захворювання. От саме технологія імплантації інтрастромальний рогівкових сегментів. яку ми сьогодні будемо використовувати, дозволяє на ранніх стадіях захворювання, зупинити його прогресування і тим самим пацієнти уникають від багатьох проблем в майбутньому.
-Операція виконується в основному амбулаторно. переноситься пацієнтами легко і у переважної більшості дозволяє отримати відчутний позитивний ефект.
-Операція називається імплантація інтрастромальний рогівкових сегментів. По суті справи всередину рогівки, ось цієї передньої частини ока, яка нагадує годинне скло, на зразок годинникового скла, прозорої частини імплантується полуколечкамі або колечка, зроблені з поліметилметакрилату - з того ж матеріалу, з якого робляться штучні кришталики. Вони дуже тонкі, прозорі, і при імплантації в рогівку, випрямляють її, підтримують її форму, не дають рогівці истончаться. Кільця можуть перебувати все життя у людини, вони невидимі, ніяк косметично не проявляються і пацієнт ніяк їх не відчуває, і тому це одне з важливих досягнень сучасної офтальмології такий спосіб лікування.
Фото: Sebastien Preschoux.
Інтрастромальний сегменти кільця діють як елемент прокладки між пучками рогівкових шарів і призводять до вкорочення дуги довжини в центрі.
Рогівковий крос-лінкінг збільшує жорсткість рогівки. Численні дослідження свідчать, що крос-лінкінг може відстрочити або зупинити прогресію кератоконуса і поліпшити зір. Комбінація крос-лінкінга і інтрастромальний кілець показують комбінований, покращений ефект.
Пересадка рогівки - найбільш прийнятний метод лікування при кератоконусе розвинених стадій. Нові техніки кератопластики останніх років показали чудові результати при кератоконусе. У більшості випадків це пошарові пересадки з інноваційними техніками формування трансплантата з допомогою фемтосекундного лазера.
Сучасне відношення до стандартних жорстким контактні лінзи відомо. Контактні лінзи мають серйозні недоліки - деформація рогівки, алергічні реакції, сухий очей, інфекції. В останні 5 років з'явилися спеціальні гібридні і склеральний лінзи для корекції кератоконуса. Конструкція лінз така, що верхівка кератоконуса не контактує з матеріалом лінзи, між ними є буфер сльози. Він же поволяет мінімізувати іррегулярні астигматизм.
Рогівка - структура очі, що забезпечує близько 70% рефракції оптичної системи ока. Невелика зміна кривизни рогівки призводить до виражених порушень Діоптрійність очі. Піонером у розвитку інтрастромальний кілець був Барракера, коли в 1950-х роках запропонував використовувати рогівкові імпланти для зміни рефракції ока. Оптичні результати були обнадійливі, однак рогівка часто страждала від екструзії (виштовхування) кільця. Пізніше концепція інтрастромальний кілець була запропонована Рейнолдсом в 1978 році.
Інтрастромальний кільця при кератоконусе працюють як буферний елемент між пучками колагенових волокон створюючи ефект укорочення дуги, який регулюється товщиною самого кільця. (Рис. 1 і 2).
(A) Однакова товщина рогівки породжує однаковий вплив на рогівку.
(B) При неоднаковою товщині вплив концентрується на найбільш тонких ділянках рогівки.
Введений в рогівку сегмент кільця зменшує кривизну центральній частині рогівки, включаючи і зону конуса. Як тільки кривизна зменшується, вплив на рогівку послаблюється і цикл биомеханической декомпенсації розривається.
Існують два хірургічних підходу: це механічне формування тунелю і за допомогою фемтосекундного лазера. За допомогою фемтосекундного лазера тунель формується на глибині 70-80% товщини рогівки за 15 секунд при мінімумі маніпуляцій. Фемтосекундного процедура більш акуратна, менш залежить від навичок і досвіду хірурга, забезпечує точну глибину і розміри тунелю.
Як працюють інтрастромальний кільця?
Забезпечують центральну і периферичну сплощення рогівки.