КЛАСИФІКАЦІЯ
При неускладнених інфекціях відсутні ознаки перитоніту і вираженої системної запальної реакції. Вони не вимагають тривалої антимікробної терапії після операції, призначення АМП носить в основному профілактичний характер (попередження раневой післяопераційної інфекції).
Ускладнені інфекції характеризуються тією особливістю, що інфекційний процес поширюється за межі зони його виникнення, викликаючи розвиток перитоніту або формування абсцесу в черевній порожнині або заочеревинному просторі.
Етіологічна класифікація перитоніту включає первинну. вторинну і третинну форми.
Первинний перитоніт або "спонтанний бактеріальний перитоніт" - рідкісна форма перитоніту гематогенного походження з інфікуванням очеревини з екстраперітонеального джерела.
Вторинний перитоніт - найбільш часта форма ускладненою интраабдоминальной інфекції, що є основною причиною абдомінального сепсису у хірургічних хворих. У 80% випадків причиною вторинного перитоніту є деструктивні поразки органів черевної порожнини; в 20% - різні абдомінальні хірургічні операції (післяопераційний перитоніт).
Третинний перитоніт або "перитоніт без кричущих джерела інфекції" представляє особливу проблему, у відношенні як діагностики, так і лікування. Ця рецидивуюча і персистуюча форма перитоніту розвивається при критичному стані пацієнтів, коли у них ослаблені механізми місцевої і системної протиінфекційного захисту. Має стерті клінічні прояви: характерні гіпердинамічні порушення кровообігу, помірна гіпертермія, поліорганна дисфункція, відсутність чіткої локальної симптоматики внутрішньочеревний інфекції. При лапаротомії джерело перитоніту виявити не вдається. Ефективна антимікробну терапія при третинному перитоніті скрутна.
ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ
Інтраабдомінальні хірургічні інфекції, як правило, мають полімікробні етіологію з участю широкого спектра грамнегативних та грампозитивних анаеробних і аеробних мікроорганізмів (табл. 1).
Таблиця 1. Основні збудники інтраабдомінальних інфекцій
Провідну роль відіграють грамнегативні збудники, головним чином ентеробактерії (E.coli, Proteus spp. Klebsiella spp. Та ін.), Псевдомонади, неспорообразующие анаероби (особливо B.fragilis). Частота виділення грампозитивних мікроорганізмів становить менше 30%.
У мікробіологічної структурі інтраабдомінальних інфекцій, що розвиваються в післяопераційному періоді або під час перебування хворого в стаціонарі, особливого значення набувають нозокоміальних штами КНС і ентерококів, а також Enterobacter spp. Acinetobacter spp. P.aeruginosa. Ці мікроорганізми відрізняються високою і полівалентної резистентністю до АМП.
Первинний перитоніт частіше викликається E.coli, K.pneumoniae. пневмококами, стрептококами, рідше - анаеробами. Рідкісне виділення анаеробів при первинному перитоніті обумовлено високою концентрацією кисню в асцитичної рідини. Часто збудник залишається невстановленою.
В останні роки в етіології багатьох інтраабдомінальних інфекцій, таких як перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси, деструктивний панкреатит та ін. Значно зросла роль грибів Candida. що необхідно враховувати при проведенні антимікробної терапії.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ інтраабдомінальні інфекції
При плануванні та проведенні антибіотикотерапії інтраабдомінальних інфекцій необхідно враховувати наступні основні принципи:
- антибіотикотерапія є обов'язковим компонентом комплексної терапії интраабдоминальной інфекції і лише доповнює хірургічне лікування, але не замінює його;
- антибіотикотерапія спрямована на попередження триваючого після операції интраабдоминального реінфікування і формування екстраабдомінальний вогнищ інфекції (пневмонія. внутрішньосудинне інфікування і т.д.);
- застосовувані АМП повинні бути не тільки активними щодо етіологічно значущих збудників, а й мати достатні фармакокинетическими характеристиками, зокрема, добре проникати в осередок запалення або деструкції;
- антибіотикотерапія повинна проводитися з урахуванням потенційних НР препаратів, а також тяжкості основного і супутніх захворювань;
- слід брати до уваги фармакоекономічні аспекти антибіотикотерапії.
Абсолютними показаннями до проведення антибактеріальної терапії интраабдоминальной інфекції є:
- різні форми перитоніту будь-якої етіології;
- деструктивний апендицит;
- деструктивний холецистит;
- холангіт;
- перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки з давністю від початку захворювання більше 6 ч;
- перфорація або некроз тонкої або товстої кишки будь-якої етіології;
- інфіковані форми панкреонекрозу.
Вирішальну роль для результатів комплексного лікування интраабдоминальной інфекції грає адекватна емпірична терапія, тобто терапія до отримання результатів бактеріологічного дослідження у конкретного пацієнта.
При виборі схем терапії слід дотримуватися етапність лікування. Спочатку призначаються АМП з урахуванням точно поставленого діагнозу (локалізація і характер первинного вогнища інфекції), клінічного перебігу захворювання, передбачуваних збудників їх прогнозованою чутливості до АМП.
Перша корекція терапії здійснюється через 24-36 год після забору досліджуваного матеріалу на підставі даних антибіотикограми, повторна - на 3-4-й день за даними повного бактеріологічного обстеження (ідентифікація збудника, уточнення антибіотикограми).
ТРИВАЛІСТЬ антимікробну терапію
При неускладнених формах інфекції антибіотикотерапія триває, як правило, 48-72 ч (якщо відсутні додаткові фактори ризику інфекційних ускладнень - тривала ШВЛ, сопутствуюшіе захворювання легенів, значна крововтрата під час операції, інші інтраопераційні ускладнення, імуносупресія) і не перевищує 5-7 днів. При ускладнених - залежить від її ефективності (достатності). У всіх випадках хірургічного лікування введення антибіотиків слід починати за 30-40 хв до операції.
Критерії достатності антибіотикотерапії:
- стійке зниження температури тіла до нормальних або субнормальний цифр, що зберігається не менше 2 діб;
- стійкий регрес інших ознак системної запальної реакції (тахікардія, тахіпное, зміни лейкоцитарної формули крові);
- позитивна динаміка функціонального стану шлунково-кишкового тракту (відновлення моторики, можливість природного харчування);
- ефективне усунення екстраабдомінальний інфекцій (нозокоміальна пневмонія. ангіогенного інфекція та ін.).
У важких випадках, наприклад, при перитоніті з абдомінальним сепсисом або при гнійно-септичних ускладненнях панкреонекрозу, особливо при виконанні етапних сануючих релапаротомії і некректомія, тривалість антимікробної терапії з неодноразовими змінами режиму і шляхи введення препаратів (ступінчаста терапія) може перевищувати 3-4 тижнів.
ПЕРФОРАЦІЯ виразки шлунка АБО дванадцятипалої кишки
(Перші 6 годин після перфорації)
Вибір антимікробних препаратів
Тривалість терапії. при відсутності факторів ризику і проявів системної запальної реакції - 48-72 год. При наявності факторів ризику інфекційних ускладнень, в залежності від конкретної клінічної ситуації, застосування АМП слід продовжувати. У разі неефективності стартової терапії переходити на альтернативний режим.
ПРОНИКНІ ПОРАНЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
(В перші 12 години після травми)
Вибір антимікробних препаратів
Альтернативні препарати. ампіцилін + аміноглікозиди (гентаміцин, тобраміцин або нетилмицин); при пошкодженні товстої кишки + метронідазол.
Тривалість терапії. при відсутності факторів ризику і симптомів системної запальної реакції - 24-48 год.
Вибір антимікробних препаратів
Тривалість терапії. при відсутності факторів ризику і симптомів системної запальної реакції - 48-72 год; при холангіті - в залежності від клініко-лабораторної симптоматики (до регресу ознак запального процесу).
АБСЦЕС ПЕЧІНКИ
(Бактеріальної етіології)
Вибір антимікробних препаратів
Тривалість терапії. при відсутності факторів ризику і системної запальної реакції - 3-5 діб.
дивертикули
(Що не вимагає оперативного втручання)
Вибір антимікробних препаратів
Парентеральне введення АМП доцільно поєднувати з пероральної селективної деконтамінації кишечника: фторхінолони перорально (якщо парентерально використовують інші препарати), або аміноглікозиди + поліміксин М (якщо парентерально вводяться фторхінолони).
Тривалість терапії. як правило - 5-7 діб; при збереженні локальної та системної запальної реакції необхідно вирішення питання про тактику хірургічного лікування.
деструктивні дивертикулів
Гострий апендицит
(Без перитоніту)
Вибір антимікробних препаратів
Тривалість терапії. профілактичний режим (одноразове введення в / в за 30-60 хв до операції).
Тривалість терапії. до повного регресу симптомів системної запальної реакції (зазвичай 3-5 діб).
Тривалість терапії. до повного регресу локальної та системної симптоматики запального процесу. У деяких випадках, зокрема, при інфікованому панкреонекроз і його ускладненнях, антибіотикотерапія може тривати 3-4 тижні.
При розповсюдженому перитоніті і гнійно-септичних ускладненнях панкреонекрозу (інфікований панкреонекроз, панкреатогенний абсцес або перитоніт) парентеральневведення АМП доцільно поєднувати з пероральної селективної деконтамінації шлунково-кишкового тракту (див. Вище).
Профілактика интраабдоминального кандидозу. при інтраабдомінальних кандидозі летальність, незважаючи на проведення фунгіцидної терапії, може досягати 70%. Факторами ризику розвитку внутрішньочеревного і інвазивного кандидозу є:
- неспроможність анастомозів ШКТ;
- деструктивний панкреатит.
При наявності будь-якого з цих факторів є підстави для профілактичного застосування флуконазолу.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ інтраабдомінальні інфекції ПРИ ВАГІТНОСТІ
При виборі АМП у вагітних жінок необхідно враховувати його безпеку для плоду. Фторхінолони протипоказані для застосування протягом всього періоду вагітності. Метронідазол абсолютно протипоказаний в I триместрі, в II і III він може використовуватися за життєвими показаннями при відсутності більш безпечної альтернативи. Застосування аміноглікозидів можливе лише за життєвими показаннями. З урахуванням мінімального ризику негативного впливу на плід препаратами вибору під час вагітності є - пеніциліни. цефалоспорини. карбапенеми.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ інтраабдомінальні інфекції ПРИ ГОДІВЛІ ГРУДДЮ
У період годування груддю протипоказано застосування фторхінолонів. Карбапенеми слід використовувати тільки у випадках абсолютної необхідності. Застосування метронідазолу можливо тільки при перекладі дитини в період лікування матері на штучне вигодовування.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ інтраабдомінальні інфекції У ЛЮДЕЙ ПОХИЛОГО ВІКУ
У зв'язку з підвищенням ризику токсичної дії застосування аміноглікозидів і ванкоміцину у людей похилого віку вимагає особливої обережності і допустимо при відсутності більш безпечної альтернативи.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ інтраабдомінальні інфекції У ДІТЕЙ
Піперацилін / тазобактам не застосовуються дітям у віці до 12 років. Використання фторхінолонів у дітей до 16 років допустимо лише у випадках крайньої необхідності, наприклад, при перитоніті або деструктивному панкреатиті з етіологічно значущою роллю P.aeruginosa або полірезистентних грамнегативних бактерій, коли відсутні більш безпечні альтернативи. Цефепім дозволений для застосування у дітей з 2 міс, меропенем - з 3 міс, лінезолід - з 5 років. Все АМП призначають у відповідних вікових дозуваннях.