Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Комплексна терапія ІЕ повинна бути етіотропної, патогенетичної і симптоматичної. Це має на увазі призначення двох або трьох антибіотиків (АБ) синергидного дії з урахуванням чутливості виділеного мікроорганізму, застосування гіперімунною плазми і глюкокортикоїдів, корекцію серцево-легеневої недостатності, симптоматичне лікування та екстракорпоральну гемокорекція, яка зменшує резистентність патогенних бактерій до антибіотиків.
1.Ранньої початок АБТ (тому що при проведенні АБТ через 2 тижні від початку хвороби виживаність хворих становить 100%, а через 8 тижнів - 56%);
9.средняя тривалість лікування при стрептококової ІЕ повинна становити не менше 4 тижнів, при стафілококової і грамнегативних - 6-8 тижнів до отримання вираженого клінічного ефекту.
Для лікування стрептококового ІЕ спочатку використовують пеніцилін (по 30-40 млн ОД / добу), гентаміцин (по 2-2,5 мг / кг через 6 годин), ванкоміцин (40 мг / кг / добу і більше). Негемолітична стрептококи в 50% випадків резистентні до пеніцилінів і аміноглікозидів. Однак застосування комбінацій цих АБ дозволяє подолати вторинну резистентність бактерій. Якщо виділяється стрептокок з МПК 5 мкг / мл і нижче, застосовують ванкоміцин (в / в по 1000 мг через 12 год). У разі виявлення пеніцилін чутливих штамів стрептокока, використають напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін по 2-3 г і більше 4-6 разів на день; ампіцилін по 0,5 г через 4-6 год) з гентаміцином (в / в, по 60-80 мг 2-3 рази на день). При алергії, розвитку вторинної резистентності до пеніциліну використовують ванкоміцин (в / м, по 500 мг через 6 год). У разі відсутності ефекту від подібної АБТ застосовують цефалоспорини 1-3 покоління (цефалотин, цефазолін, цефотаксим, цефтриаксон), іміпенем (в / м, по 500-750 мг через 12 год). При відсутності ефекту від АБТ протягом 4 тижнів, розвитку септичних ускладнень, прогресуванні серцевої недостатності (СН) показано хірургічне лікування.
При гострому перебігу ІЕ з раптовим підвищенням температури тіла від 39,5 0 С до 41,5 0 С, приголомшливими ознобами, иррегулярной лихоманкою, артроміалгіямі, профузними потами, збільшенням ЧСС до 136, значним схудненням, гепатоспленомегалією, частим розвитком септичних і емболіческіх ускладнень, АБТ починають із застосування 2-3 АБ із групи цефалоспоринів 1-3 покоління (цефалотин - 6-8 г / сут, цефазолін - 6-8 г / добу, цефотаксим - 6-8 г / сут, цефтриаксон - 4 г / добу) і АБ резерву (іміпенем - 4 г / сут, карбапенем - 3 г / сут, ванкоміцин - 2-4 г / сут, ципрофлоксацин - до 4-5 г / добу). Лікування продовжують 6-8 тижнів до отримання вираженого клінічного ефекту.
У разі підгострого ІЕ з підвищенням температури тіла від 38 0 С до 38,8-40 0 С, гипертермической лихоманкою, вираженою пітливістю, ознобом, артроміалгіямі, спленомегалією, частим розвитком іммуннокомплексних поразок органів, АБТ починають із застосування 2 АБ синергидного дії: ампіциліну ( 12-16 г / добу) з гентаміцином (1 мг / кг ваги) або ванкоміцину (2-4 г / добу) з гентаміцином (1 мг / кг ваги) протягом 4-6 тижнів. У разі відсутності клінічного ефекту протягом 3-5 днів призначають 2-3 АБ із групи цефалоспоринів 1-3 покоління (цефалотин - 6-8 г / сут, цефазолін - 6-8 г / добу, цефотаксим - 6-8 г / сут , цефтриаксон - 4 г / добу) і АБ резерву (іміпенем - 4 г / сут, карбапенем - 3 г / сут, ванкоміцин - 2-4 г / сут). Лікування продовжують 6-8 тижнів.
Лікування хворих затяжним ІЕ в клінічній картині яких присутні підвищення температури тіла до 37,6-37,8 0 С, субфебрильна лихоманка, озноб, збільшення ЧСС до 110-115 починають із застосування двох АБ: ампіциліну (12-14 г / добу) з гентамицином (1 мг / кг ваги) або пеніциліну (18-20 г / добу) з гентаміцином (1 мг / кг ваги) протягом 4 тижнів. При відсутності клінічного ефекту протягом 3-5 днів застосовують цефалоспорини (цефтриаксон - 2-4 г / добу, цефотаксим - 4-6 г / добу) протягом 4-6 тижнів.
Таблиця 1. Частота бактеріємії після діагностичних і лікувальних процедур
Рекомендовано скоротити проведення процедур в осіб з високим і середнім ризиком розвитку хвороби: екстракцію зубів, втручання на періодонта, тонзилектомії або аденоідектомія, хірургічні операції на дихальних шляхах з ушкодженням слизової оболонки, бронхоскопію жорстким бронхоскопом, бужування звужень стравоходу, ендоскопічну ретроградну холангіографія з біліарної обструкцією, операції на жовчовивідних шляхах, аденомектомію, цистоскопію, бужування уретри і ін.
Запропоновано схеми антибіотикопрофілактики для осіб з високим і середнім ризиком розвитку ендокардиту при проведенні маніпуляцій в порожнині рота, дихальних шляхах і стравоході. Основна схема: амоксицилін дорослим 2 г, дітям - 50 мг / кг всередину за 1 ч до початку процедури. У разі неможливості ковтання: дорослим - 2 г ампіциліну, дітям - 50 мг / кг в / в або в / м за 30 хв до початку процедури. При алергії до пеніциліну: дорослим - 0,6 г кліндаміцину, дітям - 20 мг / кг всередину, за 1 годину до початку процедури або цефалексин дорослим - 2 г, дітям - 50 мг / кг всередину за 1 годину до початку процедури або азитроміцин, кларитроміцин дорослим - 0,5 г, дітям - 15 мг / кг всередину за 1 годину до початку процедури. При алергії до пеніциліну і неможливості ковтання: кліндаміцин дорослим 0,6 г; дітям - 20 мг / кг в / в за 30 хв до початку процедури або цефазолін дорослим 1 г, дітям - 25 мг / кг в / м або в / в за 30 хв до початку процедури.
Схеми профілактичного застосування антибіотиків при втручаннях на шлунку, кишечнику і сечовому міхурі в осіб, з високим ризиком розвитку ІЕ: дорослим - ампіцилін 2 г в / м або в / в гентаміцин 1,5 мг / кг (не більше 120 мг) за 30 хв до початку втручання; через 6 год ампіцилін 1 г в / м або в / в або амоксицилін 1 г всередину; дітям - ампіцилін 50 мг / кг (не більше 2 г) в / м або в / в і гентаміцин 1,5 мг / кг за 30 хв до початку процедури; 6 годин по тому ампіцилін 25 мг / кг в / м або в / в, або амоксицилін 25 мг / кг всередину. У разі алергії до пеніциліну показано застосування: дорослим - ванкоміцину 1 г в / в і гентаміцину 1,5 мг / кг в / м, в / в (завершити інфузію, ін'єкцію за 30 хв до початку втручання), дітям - ванкомицина 20 мг / кг в / в з гентаміцином 1,5 мг / кг в / м або в / в (за 30 хв до початку процедури).
Лікування ІЕ неможливо без своєчасної операції, яка виконується в ранні терміни або по завершенні 4-6-тижневого курсу АБТ. Хірургічне лікування полягає у видаленні ураженого клапана та імплантації штучного механічного або біологічного протеза. Кількість хворих, які потребують оперативного лікування, залежить від своєчасної діагностики, ефективності АБТ, ускладнень, виду збудника. При стрептококової ІЕ протезування клапанів серця виконують 17% хворих, при стафілококової - 51,7-70%.
Таким чином, антибактеріальна терапія є основою комплексного лікування і профілактики інфекційного ендокардиту. Складна і до кінця не вирішена проблема первинної і вторинної резистентності бактерій до антибіотиків. Хірургічне лікування ефективне в разі прогресування сепсису і недостатності кровообігу, розвитку важких ускладнень і неефективності консервативного лікування. Запропоновані принципи та схеми терапії інфекційного ендокардиту відображають сучасні підходи, однак, не зможуть замінити індивідуального підходу в лікуванні кожного конкретного пацієнта.