Якщо відповідати коротко, то так. Медична література рясніє прикладами можливих зв'язків захворювання діабетом зі специфічними синдромами інфекційних хвороб. Приклади таких зв'язків включають інфекції сечових шляхів і ріноцеребральний мукоромікозу. Інфекція зазвичай не обумовлена підвищенням концентрації глюкози в сироватці або наявністю одного тільки сироваткового кетоацидозу. Більш ймовірно, що інфекції пов'язані з іншими проявами діабету, включаючи ефекти, що надаються на органи-мішені, що підтверджується прикладами зниження функції лейкоцитів і предрасположеностио до вагінального кандидозу. Інші зв'язку включають периферичну нейропатію і виразки стопи, недосконалу клітинну базальнумембрану і бактеріальний міозит, зниження перистальтики кишечника і сальмонельозне інфекцію, а також атеросклероз і легеневу аспірацію.
3. Які інфікують мікроорганізми більш поширені або переважають при діабеті?
Найбільш ймовірні мікроорганізми, що викликають інфекції у хворих на цукровий діабет, зазвичай обумовлені специфічними клінічними обставинами. Наприклад, при бактеріємії, пов'язаної з інфекцією м'яких тканин, переважають стафілококи і стрептококи. При інфекціях сечових шляхів часто виявляють вид Klebsiella. Вагинит зазвичай пов'язаний з видом Candida. Міозит, як правило, обумовлений стрептококами групи В і стафілококами. Змішану аеробне і анаеробне флору виявляють при некротизуючих інфекціях м'яких тканин, таких як целюліт або фасциит.
4. Назвіть мікроорганізми і пов'язані з ним інфекції, пов'язані з цукровим діабетом.
Інфекції і мікроорганізми, пов'язані з діабетом
Злоякісний зовнішній отит
5. Назвіть післяопераційні інфекції, до розвитку яких найбільш схильні хворі на діабет.
Найбільш поширена інфекція сечових шляхів. Однак найкраще вивченими післяопераційними інфекціями у хворих на діабет є ранові інфекції грудини після обхідного судинного шунтування коронарних артерій ділянками внутрішньої артерії молочної залози. Дані цих повідомлень суперечливі, але ясно, що використання внутрішньої артерії молочної залози з обох сторін пов'язано зі збільшенням частоти інфекцій грудини. Огляд випадків протезування тазостегнових суглобів виявив злегка підвищений ризик інфекцій сечових шляхів, але при цьому не відзначений підвищений ризик інфекції самого протеза. У кількох повідомленнях документально підтверджений підвищений ризик інфекції каналу проведення катетерів при тривалому амбулаторному перитонеальному діалізі.
7. Судинна недостатність є найбільш поширеною причиною інфекції стоп у діабетиків. Істина або оману?
Омана. Набагато більш поширеною причиною виразок стопи, що призводить до інфекції, є лежить в їх основі нейропатія. Передбачуваний патогенез наступний: нерівномірний розподіл тиску на подошвенную поверхню стопи, мабуть, кілька посилено у зв'язку зі зменшенням жирової клітковини в стопі, що призводить до микротравме тканин, яка служить в якості вхідних воріт для бактерій, спочатку утворюють колонії в тріщинах. Поверхневі мікози таким же чином можуть служити вхідними воротами. У хворого немає ніякої хворобливої реакції на первинну травму через супутньої нейропатії; таким чином, травмування триває з супутнім тканинним некрозом. В кінцевому рахунку, рух структур в стопі сприяє більш глибокої бактеріальної колонізації і поширенню вторинної інфекції, що підсилює місцеве запалення, вихід медіаторів запалення і подальше зниження здатності стримувати первинну інфекцію. Ці явища закінчуються глибокої інфекцією м'яких тканин і / або кістки з супутнім некрозом, який, врешті-решт, може призвести до втрати нижньої кінцівки з бактеріємією і сепсисом або без них.
8. Як краще за все провести посів матеріалу з виразки на стопі хворого на діабет?
Незважаючи на дискусії в медичній літературі, справедливо буде сказати, що мікроорганізми, які викликають захворювання при ранньому інфікуванні, є відносно нечисленними і часто навіть одиничними з переважанням стафілококів. У міру того, як інфекція прогресує, і відбувається подальший некроз тканини, різко зростає ймовірність розмноження численних аеробних мікроорганізмів і змішаної анаеробної інфекції. Мазки з виразок на стопах хворих на діабет, в основному, не мають ніякої цінності. Останнім часом була дуже модною аспірація за допомогою голки через неушкоджену тканину. Найкращим методом, звичайно, є глибока біопсія пошкодженої тканини через неушкоджені, з особливим акцентом на отримання кісткової тканини для посіву. Зовсім недавня пропозиція - первинна хірургічна обробка рани марлевим тампоном. Відразу ж після такої хірургічної обробки належної тканини виконується кюретаж підстави виразки, і матеріал швидко передається для посіву. Кюретаж найкраще поєднувати з глибокої біопсією. Як орієнтир при інтерпретації виділяється культури мікроорганізмів мазок слід також забарвити за Грамом.
9. Яка інфекція викликає найбільшу захворюваність при діабеті?
Якщо ви до цих пір ще не здогадалися, то це інфекція стопи. Найімовірніше, що інфекція стоп і її наслідки призведуть до госпіталізації. Приблизно 1 з 5 хворих на діабет надходить до лікарні з інфекцією стопи. Розрахункова щорічна вартість такої госпіталізації складає більше 200 млн доларів. Приблизно одна чверть з 11 млн американців, хворих на діабет, зіткнеться з проблемою інфекції стоп під час своєї хвороби. Приблизно одному з 15 таких хворих потрібно ампутація кінцівки для лікування. Щорічне число ампутацій становить приблизно 59,7 на 10 000 хворих на діабет. Фактично на частку діабету припадає приблизно половина з 120 000 ампутацій, не пов'язаних з травмою і виконуваних в Сполучених Штатах щороку.
10. Які тести або методики найбільш корисні для визначення ступеня захворювання при інфекціях стоп у хворих на діабет?
Успішність лікування інфекції стоп у осіб з цукровим діабетом залежить від раннього виявлення, швидкого надання допомоги та виявлення прихованих джерел інфекції, які можуть зажадати дренажу або хірургічної обробки з видаленням некротичної тканини, абсцесів м'яких тканин, особливо в разі поразки кістки. Слід також виключити макроангіопатії (наявну тільки в малому числі випадків), яка може піддаватися негайної коригуючої терапії різними методами, такими як черезшкірна ангіопластика, атеректомія, лазер-керована атеректомія і хірургічне втручання з шунтуванням судин.
Визначення ступеня тяжкості захворювання грає ключову роль в тривалості терапії і при хірургічному втручанні. Оглядові рентгенограми дозволяють виявити порушення, які вказують на інфекційне ураження кістки; ці зміни, проте, часто важко відрізнити від змін внаслідок діабетичного остеонекрозу. Сканограмме кістки надзвичайно чутливі для виявлення інфекції; однак, вони неспецифічні на тлі можливої травми і діабетичного ураження кістки. Специфічність сканограмм кісток поліпшується шляхом поєднання їх з галієвої сканограмми або лейкоцитарної сканограмми з 111 индием. Проте, просторова роздільна здатність сканограмм недостатньо хороша, щоб забезпечити точне визначення уражених структур. Комп'ютерна томографическая сканограмма виявилася придатною для кращого контролю анатомічних структур і супутньої інфекції м'яких тканин, але не оптимальною для характеристики розмірів інфекційного ураження кістки. За останні кілька років з'явився метод магнітно-резонансної томографії як ключовий інструмент визначення поширеності захворювання. Магнітно-резонансна сканограмма є такою ж чутливою, як і сканограмма кістки, для виявлення ураження і, щонайменше, так само специфічна, як і поєднання сканування кістки із застосуванням галію або сканограмми лейкоцитів, мічених 111індіем. Магнітно-резонансна сканограф має ще й додатковою перевагою, так як хворий не піддається опроміненню, неминучого при комп'ютерному томографическом скануванні. У літературі багато повідомлень про не підозрювали раніше ураженні кістки або м'яких тканин, хірургічна корекція яких привела в успішному позбавленню від лежить в основі інфекції.
11. Як можуть хворі на діабет зменшити ризик інфекції?
Національний консультативна Рада з діабету в США вважає, що більше 50% ампутацій нижніх кінцівок можна уникнути, якщо особливу увагу приділяти загальним положенням. Хворим необхідно підтримувати контроль вмісту глюкози, щоб максимально поліпшити роботу імунної системи організму. Вони також повинні практикувати щодня хороший профілактичний догляд за стопами, остерігатися сторонніх тіл у взутті і бути особливо обережними при надяганні нової пари туфель. Діабетикам необхідно звертати особливу увагу на медичне обслуговування, з акцентом на доступні вакцинації з метою профілактики, пневмококової та грипозної пневмонії. Багатопрофільний підхід до профілактики та вирішення проблем, коли вони виникають, є ключем до успіху.
12. Чи змінює наявність діабету лікування інфекцій?
Наявність діабету має викликати підозру про можливість патологічних процесів, таких як нейропатія, здатна маскувати ознаки і симптоми захворювання; прискорені атеросклеротичні зміни, які можуть привести до судинних проблем; знижена функція нирок, яка може зажадати моніторингу та змін до антибіотикотерапії. Наявність діабету також має підвищити можливість специфічних проявів захворювань, як це видно на прикладі ріноцеребрального мукоромікозу при діабетичному кетоацидозі.
14. Як прийняти раціональні рішення щодо антибіотикотерапії?
Загальні принципи вибору антибіотикотерапії все ще зберігаються. Завжди слід враховувати обставини, навіть якщо це мало допомагає. Випадок укусу твариною може насторожити практикуючого лікаря і змусити його подумати про наявність таких мікроорганізмів як види Pasteurella. Вплив водного середовища на організм хворого може навести на думку про інфекції Aeromonas. Колота рана, отримана через тенісні туфлі, може зажадати вже на ранньому етапі необхідності терапії проти Pseudomonas. Час надходження хворого також важливо. Більш ймовірно, що причиною інфекцій на ранній стадії є один вид бактерій, в той час як пізня стадія з поширеним некрозом передбачає наявність багатьох видів мікроорганізмів. Необхідно взяти до уваги і наявність алергії у хворого, а також спосіб введення в організм лікарського препарату. Неважливо, як вводиться лікарський препарат, внутрішньовенно або через рот, якщо забезпечуються адекватні концентрації в сироватці крові, а потім і достатні в тканинах. Слід визначити функцію нирок, так як може знадобитися зміна дози або зміна антибіотика. Необхідно взяти до уваги і специфічні мікроорганізми; наприклад, в разі діабету з бактеріємією і поразкою м'яких тканин, викликаних грам-позитивними мікроорганізмами - стафілококами і стрептококами, - потрібно використання антистафилококкового препарату. Інфекція сечових шляхів у діабетика збільшує можливість розмноження численних грам-негативних мікроорганізмів, особливо видів Klebsiella. У зв'язку з тканинним некрозом необхідно забезпечити захист і від анаеробів.
Крім того, слід при цьому врахувати і різноманітні мікроорганізми, перераховані в пункті 4. Необхідно мати на увазі і ріноцеребральний мукоромікозу. У хворого з відносно важко вловимими ознаками менінгіту і негативним результатом стандартного посіву може бути інфекція, викликана кріптококкамі. Емфізематозний цистит або пієлонефрит можуть виявитися ключем до розгадки наявності анаеробних мікроорганізмів, таких як вид Clostndia або факультативних газообразующих грам-негативних аеробів. У розпорядженні є численні антибіотики з адекватним захистом від цієї мікрофлори, якщо відповідна емпірична терапія заснована на клінічних даних.
15. Які можливі ускладнення інфекції сечових шляхів у хворих на цукровий діабет?
У пацієнтів з діабетом можуть бути ті ж ускладнення, що і у інших хворих, але додатково може виникати кетоацидоз. Передбачається, що нейропатія сечового міхура і пов'язані з нею недостатнє спорожнення і функціональна обструкція сечових шляхів лежать в основі патогенезу найбільш частих ускладнень, як то:
- бактериемия
- Папіллонекроз (некроз ниркових сосочків) повинен прийматися до уваги у пацієнтів з важким пієлонефрит, болем у боці, гематурією і з резистентністю до терапії або млявим відповіддю. Інструментальні дослідження можуть виявити обструкцію, а під час гістологічного дослідження сечового осаду можуть бути представлені фрагменти сосочків.
- Обструкція Кандидозні емболами повинна підозрюватимуться при невдалій спробі позбутися від кандидурії або ранньому рецидиві після явного відповіді на проведену терапію. Наявність катетера розглядається як фактор ризику.
- Емфізематозние цистит і пієлонефрит характеризуються наявністю газу в сечовому міхурі або в нирках відповідно з ознаками і симптомами важкої інфекції. Як правило, газотвірними бактеріями є ентеробактерії, хоча клостридії також можуть викликати інфекцію сечового міхура.
- Ниркові і паранефральні абсцеси варто підозрювати при клінічній картині, характерною також для папіллонекроза. У постановці діагнозу допомагають інструментальні дослідження (включаючи КТ).