Фото: Lina Shafeeva / Shutterstock
У столиці лікарі загальної практики будуть отримувати щомісячну доплату в розмірі 20 тисяч рублів, ще 10 тисяч рублів будуть нараховуватися лікарям за супровід пацієнтів з хронічними захворюваннями. Це цільове фінансування, яке буде доведено до поліклінік у вигляді грантів, заявив глава департаменту охорони здоров'я Москви Олексій Хрипун. За що збираються доплачувати лікарям загальної практики, чим вони відрізняються від дільничних терапевтів і в яких умовах будуть працювати, розповів «Медновости» директор НДІ організації охорони здоров'я і медичного менеджменту Москви Давид Мелік-Гусейнов.
Давид Мелік-Гусейнов. Фото: nastroenie.TV
Давид Валерійович в чому сенс двадцятитисячний «грантів»?
- Доплати вводяться для того, щоб мотивувати лікарів отримувати спеціалізацію «лікар загальної практики», яка стає більш фінансово привабливою. Київ уже досить давно взяла курс на те, щоб у нас в первинній ланці з'явилися фахівці, що володіють більш глибокими знаннями і компетенціями, які могли б займатися лікуванням багатьох захворювань за різними профілями, а не тільки направленням пацієнта до вузьких спеціалістів.
Хіба дільничні терапевти не займаються лікуванням? І чим лікар загальної практики принципово відрізняється від терапевта?
- Справа в тому, що в останні роки існування Радянського союзу і пізніше у нас стали плодитися різні вузькі спеціальності, а лікар-терапевт поступово перетворився в якогось диспетчера, тому що повноцінної клінічної роботи у нього просто не залишилося. А в цей же час на Заході розвивався інститут так званих general practice (GP) фахівців - лікарів загальної практики, розвантажити спеціалізоване ланка від пацієнтів, яким цілком можна допомогти в первинній ланці. І над кваліфікацією таких лікарів серйозно працювали. Більш того, паралельно вибудовувалася система мотивації для лікарів загальної практики. Наприклад, у Франції якщо такий лікар направляє до вузьких спеціалістів понад 30% приходять до нього пацієнтів, то він вважається недостатньо компетентним і йому слід додатково провчитися.
ВУкаіни більшу частину пацієнтів вузьких фахівців складають люди, яким цілком можна було допомогти на першому етапі, силами терапевта. Тому Київ першим із суб'єктів Укаїни зробила акцент на те, щоб до вузьких спеціалістів приходили люди з реальним підозрою на діагноз, а більшу частину питань вирішував на своєму рівні лікар загальної практики.
Але ж гарні терапевти так і роблять. Я знаю масу дільничних лікарів, які, наприклад, в одній тільки сім'ї спостерігають за людьми похилого віку, які перенесли інфаркт, середнє покоління лікують від гіпертонії і радикуліту, а молодих в сезон грипу страхують від пневмонії.
- Якщо це грамотний терапевт, якому вистачає знань (наприклад, щоб прочитати кардіограму) і навичок, щоб виконувати якісь базові маніпуляції, то йому за великим рахунком і вчитися-то додатково не треба. Тільки отримати сертифікат лікаря загальної практікі.Проблема в тому, що такі чудові лікарі, про яких ви говорите, на вагу золота.
Сьогодні в сеченовский університеті є кафедра (поки вона єдина вУкаіни), на якій готують лікарів загальної практики і де можна пройти процедуру сертифікації, отримавши документ, що дозволяє займатися саме загальною практикою, а не тільки питаннями, пов'язаними з посадовими інструкціями терапевта. Зробити це можна зараз, а можна і пізніше - коли закінчиться термін п'ятирічного сертифіката лікаря-терапевта.
Зрозуміло, що не можна завтра зробити з усіх терапевтів лікарів загальної практики. Це не швидкий процес, тому що не можна функціонуючу зараз систему залишити на якийсь час взагалі без лікарів. Але те, що первинна ланка вимагає лікаря загальної практики очевидно для всіх. Про те, що вони втрачають клінічні навички і перетворюються в диспетчерів, кажуть самі терапевти. Тому, я думаю, пройде рік-два, і в Москві на амбулаторному первинному прийомі працюватимуть практично тільки лікарі загальної практики.
А що після отримання нового сертифікату зміниться в роботі дільничного лікаря?
- Він залишиться в тій же самій поліклініці і буде працює з тими ж самими пацієнтами. Але у нього з'явиться додаткова мотивація. Сьогодні, на жаль, всі лікарі, і хороші, і не дуже - заручники тієї системи, при якій терапевт ні за що не відповідає. Але нерідко у хворого якась поєднана патологія, припустимо, ішемічна хвороба серця і діабет, і його потрібно вести і кардіолога, і ендокринолога. Хто буде пов'язувати їх призначення? Хто буде займатися патронажем цього пацієнта? Сьогодні медицина втрачає пацієнтів саме на стику спеціальностей: між кардіологією і ендокринологією, між хірургією і гастроентерологією або урологией. Пацієнта повинен вести який один лікар. І цим лікарем повинен стати лікар загальної практики.
Ви говорили про набір маніпуляцій, які буде робити лікар загальної практики, але для цього потрібно і додаткове оснащення.
- Звичайно, в кабінеті лікаря загальної практики з'явиться додаткове обладнання. Наприклад, для якихось нескладних процедур з числа тих, які зараз роблять ЛОР-лікарі. Весь сенс у тому, щоб зняти більшість питань уже під час першого візиту до лікаря. А це значить, що він повинен мати можливість на своєму рівні проводити найпростіші, але важливі для пацієнта лікувальні та діагностичні маніпуляції.
А з'явиться у такого лікаря якісь додаткові повноваження? Наприклад, право самостійно виписувати рецепти на знеболюючі без рішення ВКК і додаткової підпису та печатки зав. відділенням?
- З цим складніше: якщо ми говоримо про препарати, що відпускаються за системою предметно-кількісного обліку, то це не залежить від лікаря загальної практики. Це загальнонаціональні правила, яким Київ як регіон змушена підкорятися. Але в перспективі, ці загальні правила будуть пом'якшуватися, і я сподіваюся, що будь-який лікар, неважливо якої спеціальності, матиме право виписувати ці препарати самостійно.
Нормативний час прийому у лікаря загальної практики буде більше?
- Так, звичайно, більше. Але знову-таки важливо розуміти, що час прийому - це умовний норматив, інструмент вимірювання обсягу медичної допомоги, щоб чиновники розуміли, скільки в середньому триває прийом. І якщо на якогось пацієнта лікаря треба витратити більше часу, він ні в якому разі не може обірвати прийом і відправити його додому.
Друга грошова надбавка, про яку повідомив керівник департаменту, стосується диспансерного ведення хронічних хворих. Але такі пацієнти є на кожному лікарському ділянці.
- Звичайно, хронічні хворі є на кожній дільниці. Але не всі дільничні дійсно ведуть своїх хроніків. Від того, як з ними працює сьогодні терапевт, а завтра буде працювати лікар загальної практики, залежить, скільки ці пацієнти проживуть. Якщо частіше з ними контактувати, якщо їх грамотно консультувати і не футболити по різним вузьким фахівцям, ці пацієнти проживуть значно довше.
Ми вивчали досвід еталонних країн в плані смертності від неінфекційних захворювань. Наприклад, у Фінляндії чоловіки з діабетом живуть на 20 років довше, ніж вУкаіни. Виявилося, що ні ліки, ні пропаганда здорового способу життя у нас не відрізняються, а відрізняється саме лікарський підхід. Ці пацієнти знаходяться в постійному контакті з лікарем загальної практики, представляють йому щоденники самоконтролю, вирішують питання, пов'язані з корекцією терапії на базовому рівні. Якщо ж лікар бачить, що хворому вже потрібно грамотний ендокринолог, щоб його краще компенсувати, тоді його направляють до ендокринолога.
Ми говоримо зараз про те, що хронічного хворого з множинною патологією повинен спостерігати один лікар. При цьому сьогодні московські дільничні лікарі сидять по 8 годин на прийомі, а до що не виходять з дому важким хворим направляють виїзні бригади, причому щоразу різні.
- Поділ праці, при якому частина лікарів веде амбулаторний прийом, а інша частина відвідує пацієнтів на дому, себе виправдовує. Коли терапевт півдня сидить на прийомі, а потім ще стільки ж бігає по ділянці, це каторжна робота. Зараз навантаження стала більш рівномірною, і ефективність роботи, як на прийомі, так і на виїзді, істотно зросла. Ця ефективність виражається в кількості правильних діагнозів, зниженні ускладнень, які отримують пацієнти і так далі.
Але якщо мова йде про не виходять з дому хворого, і до нього кожен раз приїжджає нова бригада, звичайно, це неправильно. Для цього і створюється інститут лікарів, які будуть патронувати своїх хронічних пацієнтів. Поділ часу тут може бути різним. Умовно кажучи, на три чверті ставки лікар може вести прийом на ділянці, а ще на чверть займатися диспансерними хворими, в тому числі, відвідуючи їх вдома.
Нововведення якось торкнутися стаціонарів? Лікарі терапевтичних відділень теж повинні будуть отримувати сертифікати лікарів загальної практики?
- Ці лікарі залишаються терапевтами. Якщо вони захочуть отримати спеціалізацію лікаря загальної практики, обмежувати їх в цьому ніхто не буде. Але в цілому, перетворення в стаціонарах якщо і будуть, то на другому етапі. Поки це не обговорюється, тому що до компетенції терапевтів, що працюють в стаціонарах, питань менше. Вони мультидисциплінарного, до них надходять більш важкі пацієнти, і тому за рівнем знань вони відрізняються від своїх колег з амбулаторної ланки. Сьогодні основна проблема зосереджена в первинній ланці, і зміни будуть проходити в першу чергу тут.